این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

مقدمه: بیماران نارسایی مرحله نهایی کلیه، درد ناشی از کانولاسیون های مکرر فیستول را به عنوان شديدترين استرس حاصل از روند درمان و بزرگ ترين دغدغه زندگی خود می دانند. پرستاران به عنوان یکی از اهداف اساسی اقدامات خود، وظیفه تسکین این درد را بر عهده دارند. براین اساس، این مطالعه با هدف تعیین تاثیر دو داروي موضعی پیروکسیکام و املا بر شدت درد ناشی از کانولاسیون فیستول در بیماران همودیالیزی انجام شد.

مواد و روش ها: این مطالعه به روش کارآزمایی بالینی بر روی 75 بیمار مراجعه کننده به بخش دیالیز بیمارستان شهدای عشایر خرم آباد 1392 انجام شد. بیماران به صورت تصادفی به سه گروه A(پیروکسیکام)، گروه B(املا) و گروه C(پلاسبو) تقسیم شدند. ابزار گردآوری اطلاعات پرسشنامه شامل سه بخش اطلاعات دموگرافیک، مقیاس دیداری اندازه گیری درد(VAS) و چک لیست عوارض جانبی احتمالی داروها می باشد. شدت درد حين کانولاسیون فیستول در سه گروه، در دو نوبت قبل و بعد از مداخله اندازه گیری شد. برای تجزیه و تحلیل داده­ها از آزمون­های آماری کروسکال والیس و من ویتنی و  نرم افزار spss19 استفاده شد.

يافته‌ها: براساس نتایج بین میانه شدت درد در سه گروه قبل و پس از مداخله اختلاف آماری معنی داری وجود داشت(p<0/001). بیشترین میزان میانه کاهش شدت درد به ترتیب در گروه املا، پیروکسیکام و پلاسبو بود. در ضمن در 16% از بیماران گروه املا عوارض جانبی کوتاه مدت، سفیدشدگی ناحیه فیستول دیده شد.

نتيجه‌گيري: نتایج این مطالعه نشان داد که پماد املا و ژل پیروکسیکام در کاهش درد ناشی از کانولاسیون فیستول بیماران دیالیزی مؤثر بوده است، لذا  براساس نتايج اين مطالعه مي توان پيشنهاد نمود كه از پماد املا و ژل پیروکسیکام به عنوان روشی آسان و با قابلیت کاربرد توسط خود بیمار، جهت كاهش درد حين کانولاسیون فیستول بیماران همودیالیزی مورد استفاده قرار گیرد.

بیماری مزمن کلیه1 طیفی از فرایند های پاتوفیزیولوژیک مختلف، مرتبط با عملکرد غیر طبیعی کلیه و یک کاهش پیشرونده در میزان فیلتراسیون گلومرولی2(GFR) است[1]. لفظ دلسرد کننده بیماری کلیوی مرحله نهایی، بیان کننده مرحله ای از نارسایی است که در آن تجمع مواد سمی ، مایعات و الکترولیت ها که به طور طبیعی توسط کلیه دفع می شوند، باعث ایجاد سندرم اورمیک3 می شود. این سندرم منجر به مرگ بیمار شده، مگر در حالتی که مواد سمی توسط درمان های جایگزین کلیه، استفاده از دیالیز4 یا پیوند کلیه5 ، برداشته شوند[1].

سالیانه میلیون ها نفر از این بیماری رنج می برند و هزینه های مالی بسیار زیادی در سیستم سلامتی و بهداشت صرف آن می شود. در ایالات متحده بیماری کلیوی یکی از علل اساسی گرفتاری و مرگ و میر می باشد. شیوع نارسایی کلیه 3500 مورد جدید در سال است و شیوع بالای 1000 مورد به ازای یک میلیون جمعیت در کشور های توسعه یافته پیش بینی می شود[2]. در حال حاضر، شيوع نارسايي مزمن كليه در سراسرجهان در حال افزايش مي باشد.

در سال 2000 تعداد بيماران نارسايي مزمن كليه تحت درمان در سراسر جهان حدود 1100000 نفر بود، در پايان سال 2009 تعداد اين بيماران به2654000  نفر رسید (كه با افز ايش 7-6 درصدی، دارای رشد معني داري بيش تر از جمعيت جهان بوده است) [3]. تخمين زده مي شود كه در سال 2020 ميلادي تعداد بيماران همودياليزي به 3500000 نفر برسد[4].

1.Chronic renal failure          2.Glomerular filtration 

3. Uremic syndrome             4.Dialysis

5. kidney transplant

بروزکلي اين بيماري ۲۶۰ مورد در هر يک ميلیون نفر جمعيت درسال است و هر ساله تقريباً ۶ درصد افزايش مي یابد[1]. در ايران شيوع و بروز آن234/49به ازای هر میلیون نفر در سال1380[5]  به 863/357 به ازای هر میلیون نفر در سال 1386 افزايش يافته است[6] و طبق گزارش هاي موجود، شيوع اين بيماري در حال افزايش است[7و8].

در ایران میزان رشد این بیماري از متوسط رشد جهانی بیشتر است و در حدود 12 % در سال است. برطبق گزارشهاي مرکز تحقیقات بیماران کلیوي و پیوند کلیه ایران در سال 1386 ، حدود 29000 نفر از بیماران مبتلا به نارسایی مرحله پایانی کلیه 1 تحت درمان بودند که از این تعداد 14000 نفر 5/48% تحت درمان با همودیالیز2 قرار داشتند [9].  

با توجه به میزان شیوع و بروز بالای این بیماری کنترل و درمان آن ازاهميت بسزايي برخوردار است. از روش هاي مهم کنترل و درمان آن مي توان، به همودیالیز، دیالیز صفاقی3 و پيوند کليه اشاره نمود. همودياليز رايج ترين شيوه درماني در روش هاي جايگزين دربيماران با نارسايي کليه است[7و8] که در ايران و جهان از آن استفاده مي شود[6]. دسترسی گسترده به دیالیز باعث شده که زندگی صدها نفر از هزاران بیمار دارای بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESRD) طولانی گردد[1]. هدف از دیالیز خارج کردن مواد اضافی بدن و ثبات محیط داخلی بدن است و نیز روشی برای خارج کردن فوری توکسین ها4 و سمومی است که باعث ضایعات و صدمات دائمی یا مهلک می شوند.

در جهان میزان مرگ و میر بیماران ESRD در اروپا و ژاپن در کمترین حد می باشد، و در کشور های در حال توسعه بعلت محدودیت دسترسی به دیالیز این میزان بسیار بالاست. در ایالات متحده میزان مرگ و میر بیماران تحت دیالیز در حدود 18-20 درصد در سال و میزان بقای 5 ساله تقریبا 30-35 درصد می باشد[1].

جهت همودیالیز بیماران نارسایی کلیه دسترسی به جریان خون بیمار نیاز است. فیستول5 ، گرافت6 و یا کتتری7 که خون از طریق آن به درون سیستم دیالیز می آید را دسترسی عروقی8 می نامند [1]. هارویچ9، بریسکا10و اپل11 در سال 1966 تکنیک جراحي فيستول بين شريان و وريد را گزارش كردند كه امروزه بعنوان بهترين وسيله جهت دستيابي مناسب عروقي براي بيماراني كه احتياج به همودياليز مزمن دارند شناخته شده است[10]. فیستول دارای میزان موفقیت طولانی مدت بسیار بالایی در میان تمام گزینه های دسترسی دیالیز است[1] و فیستول شریانی وریدی (AVF)12 را می توان به عنوان استاندارد طلایی جهت دسترسی عروقی در بیماران دیالیزی به حساب آورد[11].

1.End-stage renal disease (ESRD)          2.Hemodialysis     3.Peritoneal Dialysis                        

4.Toxins          5. Fistula       6.Graft       7.Catheters            8.Vascular access    

9.Hurwich      10.Brescia     11.Appel     12.Arteriovenous fistula (AVF)                                           

فیستول از طریق اتصال شریان به ورید به وجود می آید و باعث می شود ورید نیز خون شریانی داشته باشد، این عمل موجب می شود تا برای دسترسی به جریان خون بتوان از سوزن های بزرگ(بخصوص  G 15) استفاده کرد[1].

ساعات دیالیز برای اکثر بیماران ESRD  ، در هر هفته بین 9-12  ساعت مورد نیاز است که به سه دوره تقریبا مساوی تقسیم می شود[1] و در هر جلسه جریان خون از طریق دو سوزن ، یکی جهت گرفتن خون و دیگری جهت بازگرداندن مجدد خون به بدن، برقرار می شود[12و13]. بنابراین بیماران با مرحله انتهایی کلیه به طور مکرر با استرس و درد ناشی از300 مرتبه کانولاسیون1  فیستول در سال مواجهند[11و14و15].

درد2 يك پديده چند بعدي است كه تعريف آن مشكل است، و يك تجربه حسي و فردي است، تجربه دو نفر از درد كاملا شبيه هم نيست[16]. درد تجربه روحی، حسی ناخوشایندی است که با آسیب احتمالی یا حتمی بافت در ارتباط بوده[17] و اغلب با ترس، نگرانی و اضطراب همراه است[18].

انجمن بین المللی درد(IASP)3 در 1979درد را اينگونه تعريف مي كند: درد يك احساس ناخوشايند و يك تجربه عاطفي است که با آسيب هاي بالقوه يا بالفعل بافتي همراه است[19]. درد نه تنها از بیماری اصلی ناشی می شود، بلکه ممکن است از بسیاری از رویه های تشخیصی ودرمانی تهاجمی مشتق شود[20]. روشهای تشخیصی درمانی جزء پرتنش ترین حوادث پزشکی شناخته شده اند[21]. قرار دادن کتتر داخل وریدی یکی از رایج ترین پروسیجر های تهاجمی دردناک پرستاری است[22و23]. ترس از سوزن در بیمارممکن است موجب هراس4، کاهش یا عدم همکاری، تلاش های مکرر جهت رگ گیری، درد اضافی، طولانی شدن زمان کلی روش های درمانی و عدم موفقیت در روند کلی درمان شود[24].

مطالعات نشان داده كه 3/5% بيماران بزرگسالان داراي ترس شديد و 22 % دچار ترس متوسط از سوزن هستند، درد ناشي از ورود سوزن ها و كاتتر به عروق خوني وقتي  مشكل ساز مي شود كه تكرار شونده بوده و نياز به استفاده مداوم از آن ها باشد . بيش از يك پنجم بيماران همودياليزي درد ناشي از وارد نمودن سوز نهاي عروقي را غير قابل تحمل بيان مي كنند [25].

1. Cannulation                2.Pain         

3. The International Association for Study of Pain

4.Phobia

هم چنين مطالعات نشان مي دهد كه 47%  بيماران همودياليزي از سوزن مي ترسند  و قرار دادن كاتتر هاي عروقي را شديدترين بخش استرس حاصل از درمان و بزرگ ترين دغدغه در هنگام انجام همودياليز بيان مي كنند[26].

بیماران اغلب هنگامی که تحت یک روش درمانی با کمترین میزان درد ممکن و یا فاقد درد قرار می گیرند، به کادر پزشکی(پزشکان، پرستاران و...) اعتماد پیدا می کنند؛ بنابراین اگر پروسه های درمانی روتین(مثل واکسن زدن، نصب کاتتر وریدی و...) درد نداشته باشند، مقبولیت بیشتری خواهند داشت[27]. از انجا که درک افراد از درد حالتی پویاست، لذا پرستاران باید به مفهوم آن اشراف کامل داشته باشند. به منظور انتخاب راهکارهای مناسب برای کنترل درد، پرستاران بیمار و خانواده و همچنین دیگر اعضای گروه درمانی بایستی همکاری و تعامل نزدیکی با یکدیگر داشته باشند[28].

 بنا به توصیف مک کافری1 در 1979 " درد آن چیزی است که فرد بیان می کند و وجود دارد تا هر زمانی که وی حس می نماید".  تسکین درد بیمار به عنوان یک حقوق انسانی مطرح است و جزو حقوق انسانی بیماران آورده شده است. پرستاران از نظر قانونی و اخلاقی وظیفه تسکین درد بیمار را برعهده دارند. تسکین موثر درد بیماران نه تنها موجب راحتی جسمی بیماران می شود، بلکه موجب ارتقا کیفیت زندگی، برگشت سریع تر به زندگی روزمره و کاهش مدت اقامت در بیمارستان و همچنین کاهش هزینه های وی می شود[28]. درد یک وضعیت تنش زا است که می تواند برالگوی زندگی و سلامت روانی فرد اثر گذار باشد. با علم به اثرات درد بر زندگی بیماران، پرستار می تواند با دید بهتری به بیمار کمک نماید[28]. درد مفهومی چند بعدی دارد که عوامل روانی، روحی، اجتماعی ، فیزیولوژیک و فرهنگی در آن موثر است، لذا تجربه درد در هر فرد با فرد دیگر متفاوت است. پرستار باید تمامی عوامل موثر بر درد را بشناسد و آن را در بررسی و اقدامات خود در نظر بگیرد[28]. مددجویانی که همواره از درد جسمی رنج می برند توانایی کمتری جهت مشارکت در فعالیت های روزمره زندگی دارند. با بررسی این افراد می توان به سطح ناتوانی انها و میزان تطابق فرد با آن پی برد[28]. توجه به مقدار تاثیری که درد بر فعالیت های بیمار گذاشته است دارای اهمیت می باشد. ممکن است شدت درد بیمار به شکلی باشد که سبب انزوای اجتماعی وی شده باشد[28].