این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

زمینه و هدف

ايران جز مناطق با شيوع بالاي زايمان زودرس است و تقريباً 10 درصد تولدها را نوزادان نارس تشكيل مي دهند. در کنار      هزینه های اولیه بستری ومراقبت از این نوزادان ، پیامدهای منفی دیگری نیز به دنبال بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان انتظار وی را                 می کشد. باتوجه به اینکه ماساژ نیاز به تکنولوژی خاصی نداشته ویک روش غیر تهاجمی بوده که دارای خواص شفا دهنده است و با کاهش طول بستری در بیمارستان باعث کاهش عوارض، هزینه ها ، سرمایه ، وقت و استفاده بهینه از تخت های بخش های ویژه می شود پژوهش گر تصمیم گرفت، تا با انجام این پژوهش کمک کند در آینده ای نزدیک ماساژ به عنوان يك مراقبت روزانه برای نوزادان بستري در بيمارستان مرسوم شود.

روش کار

نمونه مورد مطالعه، 60 نوزاد بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان بیمارستان قائم (عج ) که  سن حاملگی بین 28-37  هفته دارا می باشد که براساس معیارهای ورود و خروج انتخاب گردیدند. سپس با تخصیص تصادفی به دو گروه مداخله(30 نفر ) و کنترل (30 نفر ) تقسيم شدند. مداخله ماساژ با تکنیک فیلد به طور روزانه درنوبت عصر طی 3 دوره  پانزده دقیقه ای و در 3نوبت متوالی به مدت 5 روز انجام گرفت.

نتایج

میانگین سن بارداری براي نوزادان گروه مداخله وکنترل به ترتیب78/1± 8/32 و80/1± 1/32 هفته بود. میانگین وزن نوزادان مورد مطالعه به ترتیب در گروه مداخله وکنترل 1480 و 1421 گرم بود. نتيجه آزمون آماري تي مستقل حاكي از آن است كه تفاوت بين تعداد روزهاي بستری در دو گروه قوياً معني‌دار است(001/0p < ). نتيجه آزمون آماري کای دو حاكي از اين است که بروز آپنه در گروه مداخله به طور معني‌داری کمتر از گروه کنترل است(001/0p < ). براساس نتيجه آزمون آماري تی مستقل ماساژ بر وزن‌گيري نوزاد نارس بستري در بخش مراقبت‌ ويژه نوزادان تأثيرگذار نيست(248/0p = ). شانس بروز عدم تحمل تغذيه در گروه کنترل تقریباً 9 برابر گروه مداخله بوده و نتيجه آزمون آماري کای‌دو حاكي از اين است كه اين تفاوت بين دوگروه معني‌دار مي‌باشد(001/0p < ).

بحث و نتیجه گیری

نتایج این پژوهش در رابطه با تأثیر ماساژ بر بروز عارضه در نوزاد نارس بستری نشان داد که ماساژ روش موثری جهت کاهش بروز عارضه در نوزاد نارس است.

بیان مسأله:

     طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال 2009 میلادی، تعداد 3438 نوزاد (7/5درصد ) نارس متولد شدند و میانگین روزهای بستری نوزادان نارس (کمتر از 32 هفته حاملگی )  35 روز بوده است(58 ). در امریکا تقریبا 12 درصد نوزادان کم وزن، و 8 درصد نوزادان متولد شده نارس هستند. طول مدت بستری این نوزادان به طور متوسط 3 هفته طول کشیده وبه ازای هر روز بستری 1000 تا 2500 دلار هزینه در بر داشته است(1 ). سن نوزاد يک عامل تعيين کننده مهم براي شانس بقاء و رشد و تکامل طبيعي وي مي باشد (2 ). طبق تعريف سازمان جهاني بهداشت[1] ، نوزاداني كه زودتر از 37 هفته از آخرين روز قاعدگی به دنيا مي‌آيند، نارس در نظر گرفته مي‌شوند. درصد رو به رشدي از موارد مرگ كودكان زير 5 سال در دوره نوزادي روي مي‌دهد. حدود38درصد از موارد مرگ در اين گروه سني در عرض يك ماه اول زندگي رخ مي‌دهد، و 28 درصد از اين موارد به تولد نوزادان نارس نسبت داده مي‌شود. از دو دهه گذشته تعداد نوزادان با وزن کم هنگام تولد[2]، عمدتا به خاطر افزايش تعداد زايمان‌هاي قبل از موعد افزايش يافته است (3 ) و ميزان مرگ و مير و بيماري زايي دوره نوزادي نيز عمدتاً تحت تأثير سن حاملگي و به ميزان کمتري تحت تأثير وزن هنگام تولد مي باشد (2 ). شیوع جهانی تولد پیش از موعد 6/9درصد و تقریباً 9/12 میلیون نوزاد در سال است که بیشتر این تولدها در آفریقا و آسیا رخ داده است(58 ).

در کشورهاي توسعه يافته تولد نوزادان کم وزن نسبت به کشورهای جهان سوم کمتر است اما بيشتر این نوزادان  نارس هستند، اما در کشورهاي جهان سوم و در حال توسعه که تولد نوزادان کم وزن بالاست علت عمده وزن کم هنگام تولد، محدوديت رشد جنيني[3] است (2 ).

ايران نيز جز مناطق با شيوع بالا ي زايمان زودرس است و تقريباً 10 درصد تولدها را نوزادان نارس تشكيل          مي دهند(4 ). با توجه به هزينه هاي بالاي مراقبت هاي اين نوزادان (5 ) و مشکلات فراوان عصبي و فيزيولوژيک آن ها (6 ) ، مراقبت هاي پس از تولد اين نوزادان از چند دهه گذشته مورد توجه محققان قرار گرفته، به اشکال مختلف سعي در ارتقاي محيط زندگي نوزادان نارس و يا تسريع در روند تکامل اين نوزادان شده است(7 ). یکی از مشکلات مهم نوزادان نارس ویکی از دلایل عمده بستری آنها در بخش مراقبت ویژه نوزادان[4] وزن کم آنها ومشکلات تنفسی وتغذیه ای در آنهاست ودر بسیاری از موارد منجر به طولانی شدن مدت زمان بستری وافزایش هزینه ها ومشکلات ناشی از بستری طولانی مدت می گردد.

نوزاد نارس در بدو تولد مشكلات فراواني دارد. به طور مثال:

• تغذيه نوزاد نارس به دليل عدم تكامل سيستم گوارش، به آهستگي شروع و ادامه خواهد يافت.
• مشكلاتي از قبيل عدم بلوغ ريه به خصوص در نوزاداني كه قبل از هفته 32 بارداري به دنيا بيايند(1 ).

در کنار هزینه های اولیه بستری ومراقبت از نوزاد ، پیامدهای منفی دیگری نیز به دنبال بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان انتظار نوزاد را می کشد از جمله این موارد می توان به بهره هوشی[5] پائین تر نسبت به همسالان ، نیاز به بستری مجدد ، تاخیر تکاملی و مشکلات رفتاری اشاره کرد(9 ). پیشرفت در علم پزشکی ومراقبت های پرستاری منجر به بقای نوزادان نارس وکوچک شده است. ولیکن در 43 درصد از این نوزادان تاخیر تکاملی در طی سال اول زندگی اتفاق می افتد و بیش تر  نگرانیها متوجه این تاخیر تکاملی است(10 ).

به طور كلي مشكلات نوزاد نارس را مي توان به دو گروه تقسيم كرد: مشكلات و عوارض كوتاه مدت ) هيپوترمي، هيپوگليسمي، سندرم ديسترس تنفسي، زردي، عفونت[6]، خونریزی مغزی[7] (ومشكلات و عوارض بلند مدت (مشكلات بينايي و شنوايي، بستري شدن مكرر در دوران کودکی و مشكلات رفتاري و تكاملي )(8 ).

بخشی از تکامل طبیعی نوزاد به تعامل عاطفی بین او و مادر بستگی دارد که آنها را از طریق روانی و فیزیولوژیکی به یکدیگر ارتباط می دهد. بالبی[8] دلبستگی را برای رشد سالم بسیار با اهمیت دانسته و عقیده دارد که دلبستگی یک پیوند هیجانی بین کودک و کسی که از او مراقبت می کند می باشد. لمس نوزاد و تماس پوست به پوست پس از تولد سبب می شود که الگوی دلبستگی بسیار قوی حاصل شده و این امر سبب افزایش مراقبت مادر از طفل می گردد لذا بلافاصله پس از تولد به نام دوره احساس نام گذاری شده است و توصیه شده که تماس بین والد و نوزاد در طی این زمان اتفاق بیافتد. نوزاد در این زمان آرام و هوشیار است و قادر است به والدین واکنش نشان دهد(11 ).

لمس اولین سیستم حسی است که تکامل می یابد و ارتباط اولیه بین شیر خوار و مراقبت کنندگان را به وجود می آورد لمس وسیله قوی برای تبادل عاطفی بین والدین و شیرخوار است. لمس از تحریکات حسی مفید برای نوزادان نارس  می باشد. لمس یا تکلم   بی صدا یا ارتباط غیر کلامی یک احساس فیزیواوژیک است که در نتیجه دریافت گیرنده های حس لامسه در پوست و تجزیه و تحلیل آن در مغز به وجود می آید(54 ).

دوشکل مرسوم تماس پوستی و لمس در نوزادان مراقبت مادرانه آغوشی و ماساژ می باشد. ماساژ در نوزاد باعث ایجاد احساس امنیت، افزایش رشد جسمی و وزن ، بهبود گردش خون ، عملکرد بهینه سیستم عصبی و کاهش اختلالات خواب و همچنین کاهش اختلالات رفتاری می شود. نتایج پژوهشی با عنوان تاثیر لمس بر درصد اشباع اکسیژن خون شریانی نوزادان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی که توسط نیره باغچقی (1385 ) انجام شده است نشان داد که افزایش معنی دار اشباع اکسیژن خون شریانی در نتیجه مداخله ای نظیر ماساژ نوزاد ایجاد می شود(13 ). لازم به ذکر است که نتایج پژوهش هایی که به بررسی تاثیر ماساژ برسایرپارامترهای فیزیولوژیک نوزادان نارس پرداخته است نیزتائید کننده اثرات مثبت ماساژ درمانی در نوزادان             می باشد(55 ).

از جمله نتایج پژوهش هندرسون- اسمارت و آزبرن[9] نشان داد که آپنه بیشتر از 14 ثانیه و برادی کاردی زیر 100 ضربه در دقیقه در هیچ یک از نوزادان دیده نشده است(14 ). همچنین در مطالعات مختلف مشخص شده است که سرعت رشد نوزادان با برنامه لمس برنامه ریزی شده نسبت به گروه شاهد افزایش بیش تری داشته است ماساژ همچنین برای نوزاد  نارس نیز به کار گرفته می شود زیرا باعث منظم شدن بیشتر تنفس و کاهش دوره های آپنه می گردد. واضح وآشکار است که قریب به اتفاق نوزادان نارسی که وزن موقع تولدشان بین 1000 تا 1500 گرم است از لمس ملایم محروم هستند زیرا  این نوزادان پس از تولد به بخش مراقبت ویژه نوزادان منتقل می شوند و در این زمان تلاش پرسنل پزشکی وپرستاری جهت ثبات وپایداری نوزاد روندهای دردناکی را به دنبال خواهد داشت(16 ). نتایج پژوهش ها نشان داده است که نوزادان نارس بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان بسیار کم تحت لمس قرار می گیرند و آن مقدار ناچیز هم که تحت لمس قرار می گیرند، جهت انجام اقدامات درمانی و دارویی می باشد(3 ).

فواید بسیار زیادی در ماساژ نوزاد وجود دارد ، از بهبود  وضعیت تکامل عصبی گرفته  تا آموزش آرامش واطمینان، نوزادانی که ماساژ مناسب و مداومی را دربخش مراقبت ویژه نوزادان  تجربه كرده اند از خواب خوبی برخوردار بوده و وزن گیری مناسب تری  داشته اند(6 ). مهم ترین و قابل اعتمادترین مزیت گزارش شده ی ماساژ برای نوزادان نارس افزایش میزان وزن گیری در طی بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان می باشد. این میزان تا47 درصد افزایش وزن گیری، در مقایسه با گروه کنترل گزارش شده ، و طول مدت بستری به مدت 6 روز کاهش يافته  وحدود 10000 دلار به ازای هر شیرخوارصرفه جویی شده است(5 ).

لمس کردن نوزاد نارس از نظر روانی نیز برای مادر ونوزاد ضروری است. نوزاد نارس به اندازه یک نوزاد معمولی نیاز دارد که مورد محبت وتماس مادری قرار گیرد وبه او محبت شود ودر آغوش گرفته شود. (8 ).

در مورد مزاياي ماساژ در بخش مراقبت ویژه نوزاد  توسط فيلد[10] و همكاران مطالعات فراواني انجام شده است ومشخص گردیده آنچه توسط جنين در رحم حس و تجربه مي‌گردد براي رشد و تكامل عصبي- رفتاري او ايده آل است(5 ).

نوزاد نارس به جاي آنكه در محيط آرام و غني از تحريكات حسي مورد نياز براي رشد و تكامل خود قرار داشته باشد، در بخش مراقبت‌ ويژه نوزادان جاي مي‌گيرد، مكاني كه در آن از نور، سرو صدا، و به عبارت ديگر پر استرس براي نوزاد است. ماساژ به این نوزادان کمک می کند تا سطح استرس در آنها کاهش یابد و همچنین رشد و تکامل در نوزادان نارس و با وزن کم هنگام تولد، را بهبود می بخشد (20 ).

در بخش‌هاي نوزادان، كودكان نارس در ضمن مراقبت‌هاي پزشكي و پرستاري ضروري كه دريافت مي‌كنند، مكرراً دستكاري و لمس مي‌شوند. آنها اغلب اين نوع لمس را اضطراب آور و آشفته كننده مي‌يابند. برعكس ماساژ براي آنان خوشايند است و به آنان احساس راحتي و محبت مي‌بخشد. احتمال می رود ماساژدرماني از طريق تاثير بر محور هيپوتالاموس- هيپوفيز - آدرنال نوزاد نارس را در برابر استرس مقاوم نموده و سازگاري کلي نوزاد را ارتقاء دهد (3 ).

علي رغم اين كه اثرات درماني ماساژ در بزرگسالان مدت مديدي است به كار گرفته مي‌شود اما بالغ بر سه دهه اخير پژوهشگران در غرب  دريافته‌اند كه كودكان نيز مي‌توانند از ماساژ بهره گيرند گرچه قرن‌هاست زنان دربخش هايي ازآفريقا، آمريكاي جنوبي و مركزي، كودكان خود را ماساژ مي‌دهند. اما در غرب و بريتانيا، به تازگي اين عمل شناخت قابل   ملاحظه اي پيدا كرده و حتي در مراكز بهداشت و بيمارستان‌هاي تحت پوشش خدمات بهداشت ملي نيز توصيه مي‌گردد(19 ).

محققین تلاش دارند تا براي نوزادان نارس اشكال مختلفي از تحريكات مكمل را فراهم كند، و با غني سازي محيط بخش مراقبت ویژه نوزادان به تكامل او كمك كنند. اين مراقبت‌هاي حمايت كننده و تحريكات مداخله اي قصد دارند تا با شبيه سازي محيط درون رحم، تكامل نوزاد را به مسير اصلي خود بازگرداند و آن را در اين مسير نگه دارد. البته در نوزادان بسيار نارس از لمس نمي توان استفاده كرد چون احتمال بروز آپنه و كاهش تعداد ضربان قلب وجود دارد اما با اين وجود در اين گروه از نوزادان مي‌توان از روش[11]KMC  استفاده كرد. شواهدي وجود دارد كه روند انتقال از انكوباتور به سينه مادر خود براي نوزاد استرس زا مي‌باشد و قبل از انتقال بايد علايم حياتي نوزاد پايدار باشد ماساژ ملايم يك شكل از تعامل است و مطالعات نشان داده است توسط نوزادان نارس به خوبي تحمل مي‌شود، و تكامل نوزاد را تحت تاثير قرار مي‌دهد(17 ).

پژوهشی که توسط آرورا[12] وهمکاران (2005 ) انجام گرفته  نشان داده كه وقتي كودكان نارس مراقبت معمول در بيمارستان را دريافت مي‌كنند تعداد نبض آنان افزايش و سطوح اكسيژن آنها كاهش مي‌يابد، و اين كاهش بيانگر زجر نوزاد مي‌باشد. اما هنگامي كه ماساژ داده مي‌شوند نتيجه معكوس رخ مي‌دهد يعني تعداد نبض كاهش و سطوح اكسيژن افزايش مي‌يابد، ونشان دهنده این نکته است كه ماساژ براي نوزادان آرام بخش و تسكين دهنده است(18 ).

ماساژ نوزادان و شيرخواران يك جزء مهم مراقبتي در جوامع مختلف است كه به صورت سنتي صورت مي‌گيرد. در اين ميان ماساژ با انواع روغن‌هاي طبيعي جايگاه ويژه اي در بعضي كشورها بخصوص هندوستان دارد. براي هزاران سال است كه در بعضي كشور‌هاي شرق آسيا از ماساژ با روغن در بزرگسالان و كودكان و شيرخواران استفاده مي‌گردد(18 ).