این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

هدف : این پژوهش با هدف تعیین تاثیر برنامه خود مدیریتی بر درد زانو ،خودکارآمدی مراقبت از خود وعملکرد سالمندان مبتلا به استئوارتریت زانو انجام شد.

روش مطالعه :این پژوهش  یک مطالعه نیمه تجربی پیش و پس آزمون با گروه کنترل از نوع کاربردی است که در سال ۱۳۹۳ در درمانگاه ارتوپدی شهر خرم آباد بر روی ۸۰ مددجوی سالمند مبتلا به استوآرتریت زانو انجام شد.نمونه ها بصورت تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شدند. ابزارهای جمع آوری داده ها شامل : پرسشنامه مشخصات دموگرافیک ،مقیاس آنالوگ دیداری درد ،پرسشنامه عملکرد و پرسشنامه خودکارآمدی می باشد .مداخله شامل آموزش برنامه خودمدیریتی ۴هفته هر هفته ۱جلسه ۷۰ دقیقه ای می باشد.بعد از مداخله بیماران به وسیله تماس تلفنی در منزل پیگیری میشوند . مداخله مشتمل بر: ارائه اطلاعاتی در زمینه بیماری ،تشخیص،درمان،برنامه رژیم غذایی، روشهای کاهش درد و تمرینات ورزشی. پرسشنامه ها بعد از مداخله تکمیل شد و از طریق نرم افزار SPSS   وبا استفاده از روشهای آماری کای دو، تی مستقل  و آنالیز واریانس مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت .

یافته ها : در تجزیه و تحلیل داده ها ، تفاوت معنی داری بین میانگین  درد زانو ،عملکرد و خودکارآمدی قبل از مداخله، بین دو گروه مداخله و کنترل نشان نمی دهد (p>0/05) . این در حالی است که بعد از مداخله در میانگین درد زانو ،عملکرد و خودکارآمدی در دو گروه مداخله و کنترل تفاوت آماری معنی داری دیده شد(P<0/05) .

نتیجه گیری : نتایج نشان داد اجرای برنامه خودمدیریتی در بهبود وضعیت درد زانو ،عملکرد و خودکارآمدی بیماران مبتلا به استوآرتریت زانو موثر می باشد ، لذا به کارگیری این روش غیردارویی و حمایتی می تواند مفید بوده و به عنوان یک روش موثر،جهت مدیریت بیماری و مشکلات ناشی از بیماری استوآرتریت زانو و توانمندسازی آنان بکارگرفته شود.

      مقدمه:

افزایش امید به زندگی و کاهش میزان باروری باعث افزایش تعداد افراد سالمند در سراسر جهان گردیده است بگونه ای که پیر شدن جمعیت به یکی از مهمترین چالش های بهداشت عمومی در سالهای کنونی تبدیل گشته است(1) . به نظر روانشناسان، سالمندی دوره ای از زندگی است که معمولا از سن ۶۰تا ۶۵سالگی اغاز میشود .سالمندی به هیچ وجه بیماری تلقی نمی شود بلکه ضرورتی اجتناب ناپذیر در گذرگاه زندگی و مسیر طبیعی رشد است(۲). برای تعریف سالمندی از نظر سنی نقطه برشی که مورد توافق همه باشد وجود ندارد در کشورهای توسعه یافته سن 65 سالگی که دران فرد شرایط دریافت حقوق بازنشستگی پیدا میکند به عنوان سن سالمندی در نظر می گیرند.سازمان ملل متحد سن 60سالگی را به عنوان نقطه برش پذیرفته است(۳). افزایش جمعیت سالمند مختص کشورهای پیشرفته نیست بلکه پدیده ای است که کشورهای توسعه یافته ودر حال توسعه هر دو با آن مواجه اند. در کشور ایران نیز بررسی ها و شاخص های آماری  حکایت از رشد پرشتاب جمعیت سالمند می کند بطوری که پیش بینی میشود که جمعیت سالمند ایران تا سال 2025 به 5/10 درصد و تا سال 2050 به 7/21 درصد برسد. با افزایش جمعیت سالمندان مشکلات سلامت آنان نیز افزایش یافته و ضرورت توجه به مشکلات آنان را افزایش می دهد(۴).

۱-۱. بيان مساله

افراد سالمند بطور فزاینده ای در معرض بیماریهای مختلف قرار دارند زیرا تغییرات فیزیولوژیکی که در طی فرایند سالمندی رخ می دهد مثل تغییرات مشخص در سیستم های مختلف بدن(قلبی عروقی،عضلانی اسکلتی، گوارشی،تنفسی و...)عملکرد طبیعی بدن راضعیف می سازد(۵)و توانایی سالمندرا در مراقبت از خود کاهش میدهد که این امر احتمال افزایش ابتلا به بیماری ها ومرگ ومیر رادر سالمندی به همراه دارد(۶). بعد از سن میانسالی هر ساله بطور میانگین5/1درصد از کارائی عملکرد جسمی وذهنی افراد کاسته میشود.به این ترتیب وقتی فرد به سن 70سالگی می رسد26درصد از تواناییهای خود را از دست میدهد.و اکثر مردم با رسیدن به کهنسالی با ناتواناییهاو بیماریهای متعددی روبرو میشوند.یکی از این بیماری های شایع استئوآرتریت است که عملکرد سالمندان را متاثر میکند(۷).

بیماری های مزمن از جمله مشکلات شایع بهداشتی در سراسر جهان به شمار میرود( ۸ )که عادات و رفتارهای بهداشتی  افراد بطور چشمگیری بر میزان ابتلا و شدت آنها تاثیر دارند(۹ ). بیماری های مزمن یکی از نگرانیهای اصلی و مهم در جمعیت سالمندان است و شیوع بیماری های مزمن در جمعیت سالمندان در حال افزایش است(۱۰). افزایش جمعیت سالمندان و شیوع بیماری های مزمن، یک چالش اصلی در سیستم مراقبت و سلامتی محسوب میشود. ارتریت[1] یکی از بیماریهای مزمن شایع است(1۱) و استئوارتریت[2] شایع ترین بیماری مفاصل در سراسر دنیا است( ۱۲).استوآرتریت بعنوان آرتریت دژنراتیو شناخته می شود که با کاهش پیشرونده غضروف مفصلی به همراه نوسازی استخوان ساب کندرال و حاشیه مفصل و یک سری تغییرات زیستی در سینوویوم مشخص میشود(۱۳) که باعث درد، ناتوانی،خشکی مفاصل و تغییر شکل مفاصل میشود(۱۴) . استئوآرتریت ممکن است اولیه ، ایدیوپاتیک ، یا ثانویه به دنبال تروما،عفونت، جراحی و سایر بیماریها باشد. درمانهای شایع در استئوارتریت شامل : درمانهای دارویی مانند:استفاده از داروهای ضد درد و ضد التهابی، استامینوفن،ضد التهاب های غیر استروئیدی[3] و مخدرها ودرمانهای غیر دارویی و عمل جراحی است(۱۵). اگرچه اعمال جراحی مانند تعویض مفصل در تقلیل میزان درد و بهبود عملکرد در استئوآرتریت پیشرفته ، موثر هستند ولی به سبب خطرات جراحی، تنها گروه اندکی از بیماران، استفاده از این روشها را ترجیح می دهند. درمان  غیر دارویی بیماران  مبتلا به استئوارتریت  در انجمن آرتریت روماتوئید شامل : آموزش بیماران  ، کنترل وزن ، ورزش ، درمانهای فیزیکی است(۱۶ ).شیوع و بروز استئوآرتریت با افزایش سن افزایش می یابد. در ایران 25% افراد بالای 65 سال به استئوآرتریت  مبتلا هستند و مفاصل زانو شایعترین مفاصل درگیر در این بیماری هستند.( ۱۷).استئوآرتریت  از مهمترین علل منتهی به ناتوانی است که در ایالت متحده تقریبا 43 میلیون نفر را تحت تاثیر قرار داده است . بطوریکه 24 % از کل ترخیص های بیمارستانی  و 4 هزار روز مراقبت در بیمارستان را به خود اختصاص داده است . این مبتلایان  9/38  میلیون بار مراجعه به مطب پزشکان ، 9/2 میلیون بار  به درمانگاه ها و 2/2 میلیون بار مراجعه به اورژانس ها را دارند ( ۱۸ ). استئوارتریت در زنان شایع تر از مردان است.  تخمین زده شده است که  در امریکا 15- 10 % افراد  بالای  35 سال  و 45 -30 %  افراد 65  سال به استئوارتریت  زانو مبتلا هستند(۱۹ (.

سن قوی ترین عامل خطرساز برای این بیماری است.از عوامل خطرساز دیگر این بیماری می توان به چاقی، نوع شغل، بیماریهای متابولیک و تروما اشاره کرد.این بیماری موجب اختلال در قدم زدن ، بالارفتن از پله و تحمل وزن می شود که به نوبه خود سبب محدودیت حرکتی به ویژه در افراد سالمند می گردد(۲۰ ). در امریکا حدود یکصد هزار نفر به علت استئوآرتریت زانو یا ران بدون کمک قادر به رفت و آمد بین رختخواب و دستشویی نیستند. هیچ دارویی یافت نشده است که باعث جلوگیری، تاخیر بیماری و برگشت تغییرات پاتولوژیک ناشی از استئوآرتریت در انسان شود .با این حال استئوآرتریت که شایع ترین وضعیت محدودکننده فعالیت در بین افراد مسن است، نسبت به تعدادی از بیماری ها که جدی تر تلقی می شوند مانند سرطان یا سکته مغزی، می توان آن را مسئول موارد بیشتری از ناتوانی کامل در افراد مسن در نظر گرفت(۲۱). مطالعات گذشته نشان داده است که دردهای  فیزیکی مانع اصلی برای فعالیت فیزیکی در سالمندان است . در دوره  سالمندی این سوء برداشت وجود دارد که استئوآرتریت یک پیامد طبیعی پروسه افزایش سن است ولی  مطالعات نشان می دهد که اگرچه افزایش سن یک عامل خطر قوی برای بیماری استئوآرتریت است ولی باعث ایجاد استئوآرتریت نمی شود و همه سالمندان به آن مبتلا نیستند (۲۲-۲۱).

یکی از رویکردهای اخیر در درمان و مراقبت استئوآرتریت خودمدیریتی[4] است .تعاریف متعددی از خودمدیریتی در بیماری های مزمن ارائه شده است اما تعریف ذیل تقریبا تمام مفاهیم خودمدیریتی را در بر میگیرد . در رویکرد خود مدیریتی، افراد به انجام فعالیتهایی که موجب ارتقاء سلامت می شوند، ترغیب شده و علائم و نشانه های بیماری را کنترل و درمان می کنند و بر اتخاذ روشهایی که بر عملکرد ، احساسات و ارتباطات بین فردی و تبعیت از رژیم درمانی اثر می گذارند ، تشویق می شوند(۲۳ ).همچنین خودمدیریتی یک استراتژی است که فرد بتواند توالی رفتار خود راحفظ کند یا یک رفتار مثبت ویا مهارت را افزایش دهدو یا یک رفتار نامناسب را کاهش دهد .در صورت موفقیت در یادگیری خودمدیریتی ، افراد ضرورت تغییر در رفتار  یا سبک زندگی را احساس خواهند کرد (۲۴).خودمدیریتی بهترین روش برای متقاعد کردن بیماران به انجام تغییرات رفتاری و درمان دارویی در دوره زمانی طولانی می باشد. در صورتیکه بیماران مزمن از اجرای برنامه خود مدیریتی اجتناب کنند در مراقبت از خود به صورت فعال شرکت نکننددسترسی به نتایج مثبت بالینی سخت و یا غیر ممکن خواهد بود(۲۵) .در برنامه خودمدیریتی که یکی از روشهای توان بخشی است ، تمام فعالیتهای مراقبتی و درمان بر بیمار تاکید دارد  و بیمار نقش اصلی و محوری دارد و هدف آن دستیابی به حداکثر استقلال ، خود تصمیم گیری و بهبود سلامت فرد مبتنی بر توانایی ها و شیوه زندگی فرد است .خودمدیریتی استئوآرتریت ، فرایندی است که طی آن دانش ، مهارت  و توانایی لازم برای رفتارهای خودمدیریتی تسهیل می گردد(۲۶) . دانشگاه استنفورد مبدا  برنامه های خودمدیریتی در بیماران مبتلا به آرتریت می باشد . روش اجرای برنامه خودمدیریتی  به شکل: آموزش چهره به چهره[5] ، ارتباط فردی و گروهی و یا از طریق اینترنت  می باشد(۲۷ ). از این رو برنامه های خود مدیریتی که برای کنترل بیماری های مزمن ارائه گردیده است  باعث پیشگیری و حتی تاخیر انداختن ناتوانی در افرادی که بیماری های مزمنی چون آرتریت ،بیماری های قلبی و یا فشارخون دارند ، می شود(۲۸). مداخلات خود مدیریتی برای بسیاری از بیماریهای مزمن مورد توجه واقع شده است ولی طول برنامه و روش اجرای آن  بین بیماری های مختلف بطور قابل توجهی متفاوت است(۲۹).

آموزش یک تعیین کننده اصلی سلامتی است و بخوبی مشخص گردیده افرادی که از عدم سلامتی و بیماری رنج می برند تنها فقیرترین افراد از نظر مالی نیستند بلکه کم اطلاع ترین افراد از نظر آگاهی می باشند(۳۰) . بر طبق تجارب بدست آمده در کشورهای پیشرفته و در حال پیشرفت ، آموزش و برنامه های آموزشی  باعث بهبود بهداشت و سلامت عمومی می گردد. و این مسئله بر نیاز به همکاری متخصصین  بهداشتی برای طراحی مداخلات آموزشی  و برنامه های تغییر رفتار موثرتر جهت ارتقای رفتارهای سلامتی بخش تاکید دارد(۳۱) . مطالعه روزانه مراقبت های بهداشتی  مشخص نموده اند که فقط قسمت کوچکی از بیماری ها بوسیله کادر تخصصی درمان می شود در حالیکه اکثر بیماری ها توسط  خود فرد و خانواده شان درمان می شود(۳۲).توانمند نمودن بیمار از طریق اموزش خودمدیریتی  دانش و مهارت فرد را برای تصمیم گیری  و حل مشکلات مربوط به خود ارتقاء می دهد(۳۳).

درد زانو در میان بیماران مبتلا به استوآرتریت شایع است و به ویژه در بین افراد سالمند بیشتر مشاهده می شود. درد در مفصل گرفتار  در انتهای روز بدتر شده و با کار گرفتن مفصل تشدید می شود و با استراحت کاهش می یابد. در بیماران مبتلا به  استئوارتریت  مدیریت درد مهم است زیرا بیشتر افراد به علت ترس از درد از فعالیت اجتناب می کنند. تعدادی از افراد مبتلا به استئوارتریت به داروهای ضد درد وابسته هستند ولی به دلیل عوارض آنها،  از این دسته داروها ناراضی هستند(۳۴ ).

جمعیت درد سالمندان امریکا، آموزش بیماران ، ورزش و تجویز استامینوفن  را بعنوان درمان درد ناشی از استئوآرتریت در سالمندان میشناسد . جمعیت سالمندان امریکا پیشنهاد می کند که سالمندان برای تسکین دردناشی از استئوآرتریت  از ضدالتهاب های غیراستروئیدی استفاده نکنند زیرا عوارض جدی و نامطلوبی در اثر استفاده از آنها در سالمندان ایجاد می شود (۳۵). در برنامه خودمدیریتی روشهای کاهش درد، جهت کاهش درد زانو و در نتیجه بهبود حرکات  به بیماران آموزش داده می شوند .

افرادی که به بیماری استوآرتریت زانو مبتلا می شوند همواره از درد زانو شکایت دارند  و در انجام کارهای روزمره خود دچار ناتوانی می شوند و عملکرد آنها کاهش می یابد.یک علامت بارز  بیماری، خشکی و سختی در حرکت بعد از یک دوره بی حرکتی و عدم استفاده از مفصل است مثلا بعد از برخاستن از صندلی . در حالت شدیدتر بیماری به دلیل از بین رفتن عــضروف مفصلی بـــه دلیل سایش استخوانی درد در حــالت استراحت و محدودیت حرکت هم ایجاد می شود(۳۶). بیماری استوآرتریت زانو در نتیجه ی به کار بردن شیوه های اشتباه در فعالیت های روزمره در سنین جوانی به وجود می آید و در سنین بالاتر که بدن دچار ضعف و ناتوانی بیشتری می شود امادگی برای ابتلا به استوآرتریت زانو بیشتر می شود. مفاصل زانو ظرفیت محدودی دارند و کار کشیدن زیاد از آنها نتیجه‌ای جز تخریب ندارد. مهم‌ترین عامل بروز استوآرتریت، سبک نادرست  زندگی و عادت‌‌های حرکتی غلط است(۳۷). با اجرای برنامه خودمدیریتی، آموزش تمرینات ورزشی مناسب زانو و آموزش عادت های حرکتی درست ، میتوان تا حدی عملکرد زانوی این بیماران را بهبود بخشید .

خودکارامدی[6] به عنوان مفهوم مرکزی خود مدیریتی عبارت است از  اعتمادی که شخص به توانایی اش برای پیگیری یک رفتار دارد . به عبارت دیگر، خودکارمدی ، اطمینان خاطر فرد نسبت به خود در انجام  یک فعالیت خاص می باشد . احساس خودکارامدی پیش نیاز مهمی برای تغییر رفتار است(۳۸) .خودکارآمدی می تواند عملکرد شخص را پیش بینی نماید و به عنوان نتیجه ای از یادگیری، تجربه و بازخورد ، تغییر یابد. که میزان تغییرات خودکارآمدی با شیوه رفتار فرد ارتباط مستقیم دارد(۳۹). به نظر میرسدکه در مدیریت استوآرتریت خودکارآمدی اهمیت بسیار زیادی داشته باشد . دوره های غیرقابل پیش بینی و فعالیت متغیر بیماری می تواند باعث  شود این بیماران  ، بیماریشان را غیر قابل کنترل ببینند که این امر منجر به پایین آمدن خودکارآمدی آنان در مدیریت بیماری می گردد(۴۰).

تلاش جهت تسکین درد بیمار همیشه جزء مهمی از مراقبت جامع در نظر گرفته شده است .حفظ بالاترین سطح عملکرد ممکن نیز هدف مهمی در مراقبت می باشد.آموزش بیماران که با هدف اصلی کمک به بیمار و خانواده جهت کسب توانایی خودمدیریتی برای به حداکثر رساندن عملکردها،احساس خوب بودن، کاهش درد و افزایش خودکارآمدی انجام می شود،جایگاه و اهمیت خاصی در برنامه درمانی بیماران دارد و تعلیم یک برنامه خودمدیریتی برای همه ی بیماران مبتلا به بیماری های مزمن از جمله استئوآرتریت می تواند راه مفیدی برای پرستاران باشد(۴۱).  مطالعه ی حاضر به بررسی تاثیراجرای برنامه خود مدیریتی بر درد  زانو ،خودکارآمدی مراقبت از خود و عملکرد سالمندان مبتلا به استئوارتریت مراجعه کننده به درمانگاه ارتوپدی  شهر خرم آباد در سال 139۳ میپردازد.