این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

زمينه و هدف: ابتلا به اختلالات رواني در بسياري از سيستمهاي قضايي به عنوان عاملي جهت تخفيف مجازات در نظر گرفته مي‌شود. از اينرو روانپزشك قانوني داراي نقشي كليدي در تشخيص تمارض مي‌باشد. با ينحال اطلاعات اندكي در خصوص شايعترين علايمي كه توسط متمارضين مورد تقليد قرار مي‌گيرد وجود دارد. اين مطالعه بمنظور ارزيابي اين علايم در ميان متمارضين در جامعه ايراني انجام شده است. روش كار: در اين مطالعه افرادي كه با دستور قضايي بمنظور ارزيابي وضعيت رواني به مركز روانپزشكي قانوني تهران معرفي شده بودند طي يكسال و بر اساس معيارهاي اختلالات رواني DSM-IV مورد ارزيابي قرار گرفتند. 41 مورد كه بعنوان متمارض شناخته شدند، مجددا مورد مصاحبه اختصاصي قرار گرفتند. يافته ها: در اين مطالعه علايم اختلال رفتاري بيشتر از ساير علايم توسط مراجعين مورد تقليد قرار گرفته بود بطوريكه در 75.6 درصد ( حدود اطمينان 95 درصد: 62.5- 88.8) اين علايم ديده ميشد. پس از آن علايم خلقي و عاطفه (65.9%) ، علايم اختلال شناختي (56.1%) ، علايم اختلال تفكر (46.3%)، علايم اختلال ادراك (34.1%) و علايم اختلال محتواي فكر(19.5%) بترتيب شيوع ديده مي‌شد. در بررسي اين علايم بر حسب سن، جنس، شغل و علت ارجاع جهت بررسي روانپزشكي تفاوت معني داري ميان گروههاي مختلف ديده نشد. تنها علايم اختلال تفكر با سطح تحصيلات مراجعين بطور معني داري افزايش مي يافت (p=0.045). نتيجه گيري: تمارض به علايم بيماري رواني بيشتر در سطوح پايين اقتصادي و اجتماعي جامعه ايراني ديده مي‌شود و اغلب افراد اقدام به تقليد علايم ساده اي نظير اختلالات رفتاري و علايم خلقي و عاطفه مي‌نمايند. هرچند انجام مصاحبه توسط روانپزشك قانوني مي‌تواند در تشخيص بيماران واقعي از متمارضين كمك كننده باشد، لازمست مطالعاتي در زمينه اعتبار بخشي به آزمونهاي ارزيابي تمارض در كشور صورت پذيرد.

يكي از مهمترين موضوعات مورد بررسي در روانپزشكي قانوني، موضوع تمارض و فريبكاري است (1).

از آنجا كه ماده 51 قانون مجازات اسلامي در حدود مسووليت جزايي، جنون در حال ارتكاب جرم را رافع مسئوليت كيفري دانسته، بسياري مجرمين تلاش مي‌كنند با استفاده از اين ماده قانوني و با تقليد علايم اختلالات رواني خود را از بند مجازات برهانند. گروه ديگري از افراد نيز متعاقب حوادث تروماتيك مختصري كه موجب آسيب جدي يا نقص ماندگاري در آنها نشده، با تقليد علايم اختلالات رواني سعي در اخذ غرامت يا از كارافتادگي دارند (2،3،4). در هر حال نكته قابل توجه در خصوص متمارضين اين است كه هميشه انگيزه اي خارجي براي ايجاد عمدي و آگاهانه نشانه هاي جسمي و رواني دروغين وجود دارد (5).

بسياري از افراد فكر مي‌كنند از آنجا كه يافته عيني مشخصي در اختلالات رواني وجود ندارد، تقليد اين علايم به سادگي امكانپذير است. Wiley در سال 1998 توضيح داد بر اساس معيارهاي DSM-IV علايمي را بايد به عنوان تمارض در روانپزشكي قلمداد كرد كه به شدت و به طور مفرط غير معمول و عجيب باشند(6).

افرادي كه بطور عمدي اقدام به تقليد علايم رواني مي‌كنند، معمولا از نشانه هاي ذهني مبهم و نامعيني شكايت داشته، از آنها به تلخي ياد مي‌كنند. اين افراد چنانچه نشانه هاي يك بيماري را هم شرح دهند، معمولا اظهار مي‌كنند كه نشانه ها گاه وجود دارد و گاهي برطرف مي‌شود و تمايلي به بستري شدن و درمان نشان نمي‌دهند (7).

در ادامه به برخي نشانه‌هاي رفتاري تمارض اشاره مي‌شود:

1. فرد متمارض در ابتداي مصاحبه آشفته و در انتهاي مصاحبه راحت تر است.
2. نحوه ورود به جلسه مصاحبه، طرز نشستن، آراستگي و پوشش او ممكنست عجيب و غير عادي باشد.
3. رفتارهاي غير سيكوتيك زمانيكه در كانون توجه نيست، بارزتر و در زمان توجه ديگران رفتارهاي سيكوتيك آشكارتر است.
4. رفتار جنايي معمولا با انگيزه غير سيكوتيك بروز كرده است.
5. فرد متمارض حين مصاحبه ژست حمله و خشم به خود مي‌گيرد (1).

با توجه به اهميت تشخيص تمارض به بيماري رواني در معاينات روانپزشكي قانوني از سويي و یا باتوجه به محدود بودن مطالعات منتشر شده در این زمینه در کشور ما از سوي ديگر (ضميمه 1) و از آنجا که ممکن است در جوامع مختلف با توجه به شرایط فرهنگی و اجتماعی و ... تفاوتهای بارزی در علائم و نشانه های تمارض وجود داشته باشد، در اين مطالعه سعي شده با بررسي فراواني رفتارها و علايم تقليدي در مراجعين به مركز روانپزشكي قانوني تهران، ميزان شيوع و زمينه ايجاد اين علايم را در جامعه ايراني مورد ارزيابي قرار دهيم.

تعريف واژه‌ها (8):

اختلالات رفتاري (Behavioral disorder symptoms)

وضع ظاهری و وضعیت فیزیكی كلی بیمار در نظر مصاحبه‌كننده با توجه به حالت و وضعیت اندام، ‌توازن، لباس و آراستگی، بهداشت شخصی، مشخصه‌های جسمی غیرعادی مانند معلولیت‌های جسمی در این قسمت مورد توجه قرار می‌گیرد. این رفتار در ارتباط با بافت فرهنگی و موقعیت اجتماعی تعبیر می‌شود. حوزه‌های مهم دیگر عبارتند از بیان‌های چهره‌ای، تماس چشمی، سطح فعالیت، درجه همكاری، جذابیت ظاهری، دقت و توجه.

اختلال رفتار حركتی به جنبه‌های كمی و كیفی رفتار حركتی بیمار مربوط می‌شود. این خصوصیات مشتمل است بر: ادا و اطوار، تیك‌ها، حركات بیانگر، پیچش‌های عضلانی، رفتار كلیشه‌ای، پژواك رفتار، بیش‌فعالی، تهییج، ستیزه‌جویی، انعطاف‌پذیری، طرز راه رفتن، بی‌قراری و سایر تظاهرات فیزیكی.

علايم خلقي و عاطفه (Mood & Affect Symptoms)

خلق، حالت هیجانی بارزی است كه مراجعه كننده در جریان مصاحبه ابراز می‌كند.  مراجعه كنندهممكن است غمگین، پرتنش، مایوس، مضطرب، افسرده، هراسان، خصومت‌گر، خوشحال، سرخوش یا بی‌احساس باشد.

عاطفه به گستره‌ای از هیجان‌ها مربوط است و مایه احساس مربوط به یك عقیده است. درباره نوع عاطفه می‌توان برحسب متغیرهایی مانند عمق، شدت، تداوم و تناسب، قضاوت كرد

اختلالات ادراكي (Perceptual disorder symptoms)

مراجعان مختلف، خود و دنیای اطراف خود را به شیوه‌های گوناگون و متعدد ادراك می‌كنند. در این قسمت توجه به نحوه ادراكات   مراجعه كننده شایان اهمیت است. وجود توهم‌های شنیداری شایع‌ترین مشخصه اسكیزوفرن‌هاست، در حالی كه توهم‌های دیداری آشكار عموما از سوي افراد متمارض يا سندرم‌هاي مغزي بيان مي‌شود.

اختلالات تفكر(Thought process symptoms)

كاركرد هوشی معمولا درك خواندن و نوشتن، دانش عمومی، توانایی حساب كردن و سطح توانایی مراجع در تفسیر ضرب‌المثل‌ها را دربرمی‌گیرد. گاهی متخصصان ممكن است سنجش‌های كاركرد هوشی را با نتایج حاصل از اجرای برخی آزمون‌های رسمی كوتاه مانند آزمون بندر، آزمون تشخیص زبان‌پریشی یا حس برخی از قسمت‌های مقیاس هوشی تجدیدنظر شده وكسلر بزرگسالان یا كودكان تركیب كنند.

توانایی جهت‌یابی (Orientation )مراجعان ممكن است برحسب درجه آگاهی‌شان از اینكه می‌دانند چه كسی هستند(شخصی)، در كجا هستند(مكان) و حوادث جاری و گذشته كی اتفاق افتاده‌اند یا در حال وقوع هستند(زمان)، تفاوت كند.

اختلالات شناختي (Cognitive function symptoms )

حافظه درازمدت: حافظه درازمدت را می‌توان از سه طریق مورد سنجش قرار داد:

• طرح پرسش‌هایی درباره اطلاعات عمومی مراجع(مانند شهرهای بزرگ یك كشور، بلندترین قله ایران).

• استفاده از خرده‌آزمون‌های اطلاعات عمومی یا حافظه عددی آزمون‌های هوشی وكسلر بزرگسالان و یا كودكان یا سایر آزمون‌هایی با ماهیت مشابه.

• یادآوری رویدادهای مهم زندگی مراجع(سال فراغت از تحصیلات متوسطه، تاریخ ازدواج). دقت یادآوری را می‌توان از طریق مقایسه پاسخ‌های مراجع با سوابق عینی و مستند این رویدادها تعیین كرد.

حافظه كوتاه‌مدت: حافظه كوتاه‌مدت را می‌توان از دو طریق مورد ارزیابی قرار داد:

• طرح پرسش‌هایی درباره رویدادهای اخیر(دیروز كجا بودید؟ غذایی كه آخرین دفعه خوردید چه بود؟).

• تكرار اعداد به صورت مستقیم و وارونه. برای این منظور می‌توان از خرده‌آزمون فراخنای ارقام آزمون‌های هوشی و كسلر بزرگسالان و كودكان استفاده كرد.

اشخاصی كه اضطراب و اشتغال ذهنی‌ دارند، در تكرار مستقیم اعداد و به‌ویژه تكرار وارونه اعداد دچار مشكل می‌شوند.

اختلالات محتواي فكر (Thought content symptoms)

بررسی افكار شخص غالبا به دو بخش محتوا و فرآیندهای تفكر تقسیم می‌شود.

 وجود وسواس‌های عملی یا فكری باید با سنجش درجه بینش مراجع در مورد تناسب و هماهنگی بین این افكار و رفتارها پیگیری شود. فرایندهای فكری مانند بروز تغییرات سریع در موضوع‌ها ممكن است پرش افكار را منعكس كند. همچنین مراجع ممكن است در یادآوری مقادیر كافی از افكار و عقاید مشكل داشته باشد، تعداد زیادی از تداعی‌های نامربوط را در گفتارش وارد كند و یا به صحبت‌های بی‌ربط و بی‌هدف ادامه دهد.

قابلیت اعتماد(Reliability)

معاینه وضعیت روانی با نتیجه‌گیری و برداشت معاینه‌كننده از قابلیت اعتماد و توانایی گزارش دقیق وضعیت خود از جانب بیمار، ختم می‌شود. این قسمت مشتمل است بر تخمین معاینه‌كننده از میزان راستگویی و صداقت بیمار. مثلا اگر بیمار آشكارا به مصرف فعال مواد اعتراف كند یا موقعیت‌هایی را كه ممكن است انعكاس خوبی نداشته باشد، بازگو ‌كند، معاینه‌كننده می‌تواند حدس بزند كه قابلیت اعتماد بیمار خوب است.