این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

مقدمه : یبوست عملکردی اختلالی شایع در کودکان بین 5 تا 12 سالگی است. براساس شواهد، اختلالات روانپزشکی می توانند در اتیولوژی و یا سیر بالینی یبوست عملکردی در کودکان موثر باشند. هدف از مطالعه حاضر بررسی و مقایسه انواع اختلالات اضطرابی در کودکان مبتلا و غیر مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیر کبیر اراک می باشد.

روش كار : این مطالعه به روش مورد –شاهدی بر روی  200   کودک 8-15 سال و از هر دو جنس از میان کودکان مراجعه کننده به شکل سرپایی به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر اراک، ایران، انجام گرفت. از این تعداد،  100  کودک مبتلا به یبوست عملکردی به عنواه گروه مورد و   100   کودک از میان کودکان سالمی که به شکل سرپایی به درمانگاه اطفال بیمارستان امیر کبیر مراجعه کرده بودند به عنوان گروه کنترل، براساس معیار های ورود و خروج مطالعه، و به شکل تصادفی ساده وارد مطالعه شدند. چک لیست اطلاعات دموگرافیک و بالینی، و مقیاس اضطراب کودکان اسپنس (Spence children anxiety scale: SCAS) (فرم والدین) برای کودکان تکمیل شد. در نهایت اطلاعات با استفاده از آزمون های آماری t-test  و chi2 در نرم افزار آماری SPSS 18 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

نتايج : توزیع سنی (585/0p=)، جنسی (113/0p=)، وزنی (067/0p=) و قدی (113/0p=) کودکان در دو گروه مورد و کنترل تفاوت معناداری نداشتند. میانگین مجموع امتیازات (total score) مقیاس اضطراب اسپنس در گروه مورد با 4/14±06/33  به شکل معناداری نسبت به گروه کنترل با 9/14±8/24 ، بیشتر بود (001/0p=). براساس نتایج، برخلاف میانگین اختلال پانیک و آگورافوبیا (854/0=p) ترس از آسیب فیزیکی (962/0=p) و ترس اجتماعی (471/0=p) که بین دو گروه تفاوت معناداری نداشتند، میانگین امتیازات اختلال اضطراب جدایی (001/0=p)، اضطراب عمومی (003/0=p) و اختلال وسواسی-جبری (001/0=p) در گروه کودکان مبتلا به یبوست عملکردی به شکل معناداری بیشتر از کودکان گروه کنترل بود.

بحث و نتيجه گيري : براساس مطالعه ما، اضطراب در کودکان مبتلا به یبوست عملکردی بیشتر از کودکان سالم است، که از بین آن ها اضطراب جدایی، عمومی و وسواسی-جبری معنی دار بود. با این حال، به علت کمبود مطالعات در این زمینه انجام مطالعات بیشتر در این زمینه در آینده توصیه می شود.

اختلالات و یا بیماری های مزمن به صورت مشکلی که در مدت زمان زیادی از طول عمر فرد با او همراه بوده و ابعاد مختلف زندگی را تحت تاثیر قرار می دهد مشخص می شود (1). براساس مطالعات هر بیماری مزمنی با کاهش کیفیت زندگی، افت فعالیت تحصیلی و استفاده متداول از درمان های طبی و جراحی و اقدامات تهاجمی و یا غیرتهاجمی پزشکی و عوارض ناشی از آن ها همراهی دارد (1). به طور کلی همراهی اختلالات روانپزشکی با شرایط مزمن مدیکال قابل توجه است به طوری که این همراهی می تواند محرکی برای ناتوانی بیشتر در بیماران باشد (1). یکی از اختلالات مزمن و شایع در دوران کودکی یبوست است. یبوست به صورت دفع مدفوع به میزان 2 بار یا کمتر در هفته یا دفع مدفوع سفت و گلوله ای که حداقل به مدت 2 هفته طول بکشد، تعریف می شود.(2) یبوست علل مختلفی مانند یبوست عملکردی یا عادتی و هیرشپرونگ دارد (2).

یبوست عملکردی یکی ازشایعترین مشکلات گوارشی کودکان محسوب می‌شود. (2) یبوست عملکردی یا عادتی اختلالی دفعی است که از دو سالگی به بعد در کودکان دیده می شود و عبارت است از نگه داشتن ارادی مدفوع که در این حالت کودک وضعیت خاصی به خود می گیرد (مثلا پاها را به هم می چسپاند). احتباس ارادی مدفوع در این کودکان سبب افزایش قطر مدفوع و دفع دردناک می شود و این مسئله احتباس مدفوع را تشدید می کند. علل ارگانیک در ابتلا به این اختلال نقشی ندارند. در این کودکان حجم زیاد مدفوع در رکتوم سبب نشت مدفوع از مقعد می شود. در توش رکتال این کودکان اسفنکتر مقعد شل است و آمپول رکتوم حاوی مدفوع است. (2) براساس شواهد اين اختلال دفعی مي‌‌تواند با مشکلات رواني ، تضعيف اعتماد به نفس، افت تحصيلي قابل توجه و اختلالات رفتاری در کودکان مبتلا به آن همراهی داشته باشد (3-5)

اختلالات اضطرابی از شایع ترین اختلالات روانپزشکی در جمعیت عمومی هستند. این اختلالات با عوارض زیادی همراهند و اغلب مزمن شده و نسبت به درمان مقاوم هستند. براساس DSM-IV-TR اختلالات اضطرابی شامل: 1-اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا، 2-آگورافوبیا با یا بدون اختلال پانیک، 3-فوبیای اختصاصی، 4-جمعیت هراسی، 5-اختلال وسواسی-جبری، 6-اختلال استرس پس از تروما (PTSD)، 7-اختلال استرس حاد، 8-اختلال اضطراب منتشر (GAD) می باشد (6، 7).

از آن جا که اختلالات اضطرابی در دوران کودکی پیش گویی کننده ی ابتلا به سایر اختلالات روانپزشکی مانند افسردگی، اختلالات شخصیت و مصرف مواد در نوجوانی، جوانی و بزرگسالی هستند (1)، بررسی این دسته از اختلالات روانپزشکی به خصوص در زمینه ی بیماری های مزمن طبی مورد اهمیت است. با توجه به همراهی قابل توجه اختلالات سایکولوژیکال با یبوست عملکردی در کودکان و تاثیر محتمل این اختلالات همراه با این اختلال دفعی و این نکته که شیوع اختلالات گوارشی مانند یبوست و همچنین اختلالات روانپزشکی مانند اختلالات اضطرابی با توجه به فاکتور های زمینه ای موجود در هر منطقه جغرافیایی، باید در هر منطقه به شکل مجزا مورد بررسی قرار گیرد، و با توجه به کمبود مطالعات در زمینه ارتباط میان اختلالات مزمن گوارشی مانند یبوست و اختلالات روانپزشکی مانند اختلالات اضطرابی در کودکان، هدف از مطالعه حاضر بررسی و مقایسه انواع اختلالات اضطرابی در کودکان مبتلا و غیر مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیر کبیر اراک، ایران می باشد.

1-2- كليات

1-2-1- یبوست عملکردی و بی اختیاری مدفوع (8)

یبوست عبارت است از کاهش دفعات اجابت مزاج که معمولا با سفت شدن قوام مدفوع همراه است. هر چند که اختلالات زمینه ای گوارشی، درون ریز یا نورولوژیک می توانند یبوست ایجاد کنند، ولی یبوست عملکردی حاکی از آن است که هیچ اختلال عضوی سبب ساز قابل شناسایی وجود ندارد. بی اختیاری مدفوع عبارت است از دفع منظم و دفوع به صورت غیر ارادی در محلی غیر از توالت پس از 4 سالگی. بی اختیاری مدفوع بدون یبوست شایع نیست و ممکن است علامت اختلال بی اعتنایی مقابله ای یا سایر بیماری های روانپزشکی باشد. fecal soiling، عبارت است از دفع غیر ارادی مدفوع و اغلب با تراکم مدفوع همراه است. دفعات اجابت مزاج از بدو تولد تا 4 سالگی کاهش پیدا می کند، و از بیش از 4 بار دفع مدفوع در روز تا تقریبا یک بار در روز متغیر است.

سبب شناسی

سبب شناسی یبوست عملکردی و fecal soiling عبارت است از رژیم غذایی کم فیبر، کندی زمان گذر لوله گوارش به دلایل نورولوژیک یا ژنتیکی، و خودداری از اجابت مزاج به دلیل درد، ناراحتی، یا زجر روانشناختی. تقریبا 95 درصد از کودکانی که به دلیل بی اختیاری مدفوع به یک فوق تخصص ارجاع شده اند، هیچ مشکل پاتولوژیک زمینه ای دیگری ندارند.

همه گیر شناسی

در مطالعات انجام شده در ایالات متحده، 16 تا 37 درصد از کودکان بین 5 تا 12 سالگی دچار یبوست شده اند. یبوست همراه با fecal soiling لبریزی (overflow)، در 1 تا 2 درصد از کودکان سنین قبل از مدرسه و 4 درصد از کودکان در سن مدرسه رخ می دهد. میزان بروز یبوست و fecal soiling در سنین قبل از مدرسه در دختران و پسران مساوی است، در حالیکه در سنین مدرسه این میزان در جنس مذکر بیشتر است.

تظاهرات بالینی

شکایت اولیه در یبوست همراه با fecal soiling ، نوعا شکایت از دفع بدون کنترل مدفوع در لباس زیر است. والدین اغلب اظهار می کنند که کودک دچار اسهال شده است، چون مدفوع مایع دفع کرده است. fecal soiling ممکن است متناوب یا مداوم باشد. با پرس و جوی بیشتر،  بالینگر پی می برد که کودک مدفوعی با قطر زیاد دفع می کند به نحوی که گاه سوراخ توالت را بند می آورد. کودکان زیر 3 سال، اغلب با شکایت درد هنگام دفع، سفتی و تراکم مدفوع و احتباس مدفوع تظاهر می کنند. شرح حال باید شامل مرور کامل دستگاه ها برای اختلالات گوارشی، اندوکرین و نورولوژیک و نیز شرح حال رشدی و وروانی-اجتماعی باشد.

سفت شدگی مدفوع (stool impaction) را می توان در معاینه ی شکم حدود 50 درصد از بیماران در هنگام مراجعه احساس کرد. وجود مدفوع سفت و فشرده در رکتوم تا حد زیادی پیش بینی کننده ی سفت شدگی مدفوع است. معاینه رکتوم، بررسی قوام اسفنکتر و اندازه ی طاق رکتوم را ممکن می کند. ارزیابی محل مقعد و وجود شقاق مقعد نیز به تعیین علت و شدت مشکل کمک می کند. معاینه ی نورولوژیک، شامل رفلکس های اندام تحتانی، باز و بسته شدن مقعد، و رفلکس کرماستریک، ممکن است ناهنجاری های زمینه ای نخاعی را بر ملا کند.

پرتو نگاری از شکم لازم نیست. با این حال به کمک آن می توان به خانواده نشان داد که میزان اتساع کولون و سفت شدگی مدفوع چقدر است. در کودکان چاق یا کودکانی که نمی توانند با معاینه ی فیزیکی همکاری کنند، یک عکس ساده ی شکم شواهد لازم برای رسیدن به تشخیص را فراهم می کند. به طور کلی مطالعات بیشتر نظیر تنقیه ی باریوم و تکه برداری رکتوم فقط وقتی لازم می شوند که شرح حال یا معاینه ی فیزیکی حاکی از وجود یک علت عضوی برای یبوست باشند. به همین ترتیب، با اینکه اختلالات غدد درون ریز نظیر هیپوتیروییدی می توانند یبوست مزمن ایجاد کنند، ولی تا وقتی که شرح حال یا معاینه فیزیکی احتمال چنین اختلالاتی را مطرح نکرده اند، بررسی های آزمایشگاهی لازم نیستند.

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی یبوست عملکردی و fecal soiling شامل علل عضوی یبوست است (مثل علل نورولوژیک، آناتومیک، اندوکرین، گوارشی و دارویی). یک کودک مبتلا به یبوست مزمن و fecal soiling که در دفع مکونیوم تاخیر داشته و رکتوم خالی دارد و اسفنکتر مقعد او محکم بسته است، احتمالا به بیماری هیرشپرونگ، مبتلا است. ناهنجاری های طناب نخاعی، نظیر تومور نخاع یا نخاع کمری ممکن است با یبوست مزمن تظاهر پیدا کنند. یافته های معاینه ی فیزیکی شامل تغییر رفلکس های اندام تحتانی، فقدان رفلکس جمع شدن مقعد، یا کلاف مویی خارجی روی ستون فقرات یا فرورفتگی پیلونیدال می تواند سرنخی برای این ناهنجاری ها باشد. هیپوتیروییدی می تواند به صورت یبوست مزمن، تظاهر کند و نوعا با رشد قدی ناکافی و برادی کاردی همراه است. تنگی مقعد می تواند به یبوست مزمن منجر شود. استفاده از مخدر ها، فنوتیازین ها، ضدافسردگی ها و آنتی کولینرژیک ها نیز ممکن است به یبوست مزمن منتهی شود. مشکلات رشدی، نظیر عقب ماندگی ذهنی و اوتیسم، ممکن است با یبوست مزمن همراه باشند.

درمان

درمان ابتدا با آموزش و رفع ابهام برای کودک و خانواده درباره ییبوست مزمن و fecal soiling شروع می شود، همراه با تاکید بر ماهیت مزمن این اختلال و پیش آگهی خوب آن در صورت اتخاذ تدابیر درمانی مطلوب. توضیح اساس فیزیولوژیک یبوست و fecal soiling به کودک و خانواده، احساس تقصیر و گناه آن را تخفیف می دهد و آن ها را برای همکاری تشویق می نماید. آموزش ممکن است پیروی از برنامه درمان درازمدت را بهبود ببخشد (جدول 1) یک دوم تا دو سوم کودکان مبتلا به یبوست عملکردی کاملا بهبود پیدا می کنند، به این معنا که دیگر به حمایت دارویی احتیاج ندارند. هرچه کودک در هنگام تشخیص  و شروع درمان سن کمتری داشته باشد، میزان موفقیت بیشتر خواهد بود. درمان شامل ترکیبی از آموزش رفتاری و تجویز مسهل ها است. درمان موفق به 6 تا 24 ماه وقت احتیاج دارد. مرحله بعدی، پاکسازی کامل کولون یا رفع تراکم و گیر کردگی مدفوع است. روش های پاکسازی کولون عبارت اند از تنقیه به تنهایی یا ترکیبی از تنقیه، شیاف و مسهل های خوراکی. خوردن مقدار زیاد روغن معدنی روش آهسته تری برای پاکسازی است. انتخاب روش رفع تراکم، به سن کودک، انتخاب خانواده و تجربه ی بالینگر در یک روش خاص بستگی دارد. کودک و خانواده را باید در انتخاب روش پاکسازی شرکت داد. از آنجا که تنقیه ممکن است تهاجمی و دارو های خوراکی ممکن است ناخوشایند باشند، امتیاز دادن برای انتخاب و کنترل به کودک و تحسین تمام نشانه های همکاری حائز اهمیت است.