این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

مقدمه:  مراقبت مبتنی بر شواهد عبارت از کاربرد نتایج بهترین تحقیقات ، همراه با دانش ، تخصص ، تجارب بالینی و توجه به ارزش های بیمار در ارائه مراقبت  می باشد .بدین منظور، بکار گیری اصول راهنمای مبتنی بر شواهد و بررسی کیفیت دستورالعمل هاي مراقبت بالینی مبتنی بر شواهد در بخش های مراقبت ویژه، در زمینه شایع ترین عوارض موجود در بخش جهت ارتقاء مراقبت ها ضرورت می یابد ..جهت بکارگیری این اصول لازم است در قدم اول میزان آگاهی وموانع آن مورد بررسی قرار گیرد. در این خصوص یکی از مهمترین مشکلات بخش مراقبت ویژه ، پنومونی وابسته به ونتیلاتور می باشد که  یکی از شایعترین عفونتهای بیمارستانی است که 24 ساعت بعد از لوله گذاری تراشه یا  تهویه مکانیکی ایجاد می شود. هدف: هدف از این تحقیق بررسی میزان آگاهی  پرستاران بخش مراقبت ویژه از اصول راهنمای مبتنی بر شواهد در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور و موانع اجرای آن در بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی-درمانی استان گیلان می باشد . روش اجرا:  این تحقیق یک مطالعه مقطعی از نوع توصیفی-تحلیلی می باشد . حجم نمونه از طریق سرشماری برآورد شده است . این تحقیق شامل سه بخش است : بخش اول شامل اطلاعات فردی -اجتماعی شرکت کنندگان و ویژگیهای بخش مراقبت ویژه ، بخش دوم میزان آگاهی پرستاران از اصول راهنمای مبتنی بر شواهد در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور و در بخش سوم موانع اجرای این اصول بررسی می شود . نتایج: از کل 219 پرستار 171 نفر (08/78 %)در این تحقیق شرکت کردند. میانگین نمره کسب شده 63/4 بوده است . یک سوال از پرسش نامه ( وضعیت نیمه نشسته) که به آن پاسخ درست داده شد ، درجهت پیشنهاد اصول راهنمای مبتنی بر شواهد می باشد ، دو سوال از پرسشنامه که بیشترین شرکت کنندگان جواب نادرست دادند ، دوره تناوب تعویض ست ونتیلاتور و دوره تناوب تعویض مرطوب کننده می باشد .  نتیجه گیری : نتایج نشان می دهد که میانگین و انحراف معیار آگاهی پرستاران 708/1 ± 63/4 بوده است . یک سوال پرسشنامه  بیشترین پاسخ درست را به خود اختصاص داد. و دو سوال از پرسش نامه بیشترین پاسخ  نادرست را داشتند . بین میانگین آگاهی و متغییرهای دموگرافیک هیچگونه ارتباط معنی داری یافت نشد. در 14 بخش مورد بررسی تجهیزات لازم(لوله تراشه با راه ساکشن زیر گلوت وتخت کنتیک )  برای اجرای اصول راهنمای مبتنی بر شواهد وجود نداشته است.

 مراقبت به عنوان يك جزء اساسي در زمينه خدمات بهداشتي درماني به حساب مي آيد. در بين كليه مراقبت هاي ارائه شده در محيط هاي درماني مانند بيمارستان، مراقبت هاي پرستاري از اهميت بيشتري برخوردار است(1). ولزوم به کار گیری شواهد علمی در حرفه پرستاری به طور روز افزونی محرز می گردد . گسترش این امر اصطلاحات مورد استفاده برای آن را متحول می نماید و اصطلاحاتی مانند عملکرد مبتی بر شواهد[1] از پزشکی مبتنی بر شواهد[2] استخراج می گردد  که بنا به ضرورت ، مفهوم دیگری با نام پرستاری مبتنی بر شواهد[3] در پرستاری مطرح می شود(2).

ساکت[4] وهمکاران در تعریف مراقبت مبتنی بر شواهد بیان کردند که مراقبت مبتنی بر شواهد ، کاربرد نتایج بهترین تحقیقات همراه با دانش وتخصص ، تجارب بالینی و نیز توجه به ارزش های بیمار در ارائه ی مراقبت  می باشد(3) .پرستاری مبتنی بر شواهد فرایندی است که در طی آن پرستار می تواند با استفاده از شواهد تحقیقات موجود ، تصمیمات بالینی مناسب اتخاذ نماید(4).حبیبی و همکاران به نقل از گیبس[5] نیز پرستاری مبتنی بر شواهد را در اولویت قرار دادن منافع بیمار از طریق تصمیم گیری بالینی با استفاده از بهترین شواهد در مراقبت از مددجو تعریف کرده است (5).

 نحریروهمکاران به نقل از روستاس[6] بیان کردند که اهميت استفاده از شواهد در عملكرد عبارت از، استفاده بهینه از اطلاعات با حجم زياد در حداقل زمان ،انجام كارها به طريق صحيح با بهترين روش هاي استاندارد موجود و كارآمد ، اطمينان از انجام درست امور مراقبتي ، ارتقاي كيفيت مراقبت توسط پرستاران  ، اجرای  بهترين و صحيح ترين مراقبت در بهترين زمان براي بيمار، بهبود وضعيت و پيامد بيماران با مراقبت مبتني برشواهد ،  افزايش رضايتمندي بيماران ، مراقبت با كيفيت در فضايي حمايتي همراه باتصميم گيري عاقلانه و تمركز ويژه بر شواهد تحقيقي در عملكرد پرستاري فراتر از عادات و روتينهاي مراقبتي می باشد(6).

بسیاری از موسسات می توانند با به کارگیری عملکرد مبتنی بر شواهد در زمان ، انرژی و منابع مالی صرفه جویی کنند(7).این روش موجب ارتقای کار پرستاران شده و قطعیت را در مراقبت پرستاری جایگزین تردیدها کرده است(7).ضمنا پرستارانی که از مدارک وشواهد استفاده می کنند از کار خود رضایت بیشتری دارند که این امر منجر به ارتقای کیفیت مراقبت می شود .هم چنین نشان داده شده عملکرد مبتنی بر شواهد احتمال موفقیت دانشجویان درارائه برنامه های پرستاری را افزایش می دهد(8).

بطور طبیعی به نظر می رسد  در نظام ارائه خدمات مبتنی بر شواهد ، روشهای اجرا وتصمیم گیری بر مبنای علم استوار باشد . با این وجود بسیاری از اقدامات پزشکی ومراقبتی ، تنها بر روند های سنتی ، حدسها وفرضیات کاری ، مهارتهای فردی ومشاهدات غیر سازمان یافته بالینی مبتنی هستند (9).به عنوان مثال اغلب به پرستاران آموزش داده می شود که انسولین را به روش استریل تزریق کنند ، اما اکنون گفته می شود که بیماران دیابتی می توانند با امنیت کافی تزریق را از روی لباس انجام دهند(10). وهمچنین امروزه تاکید زیادی بر ترخیص زود تر بیماران از بیمارستان و پیگیری در خانه وجود دارد و مشخص شده که این کار تسریع بهبودی جسمی در سکته های مغزی را در پی داشته است(11) . اما نظام بهداشتی ما همچنان برارائه خدمات در بیمارستان تاکید دارد(9).

 دستورالعملهاي بالینی به طور خاص بر اساس بهترین شواهد موجود در مراکز درمانی طراحی می شوند . به دلیل آنکه پرستاران نقش مؤثري در بالا بردن کیفیت مراقبت ایفا میکنند، این دستورالعمل ها بایستی براي پرستاران در شرایط مختلف بالین کاربرد داشته باشد و تمامی شرایط و موقعیتهاي پیش روي پرستار در آن لحاظ شود(12).  به خصوص در بخشهاي ویژه که پرستاران نقش مهمی را در اداره آن برعهده دارند وهمچنین ارایه برنامه های مراقبتی با کیفیت و مطابق استاندارد در این بخشها از اهمیت بیشتري برخوردار است(13) . بدین منظور، به کار گیری اصول راهنمای مبتنی بر شواهد و بررسی کیفیت دستورالعمل هاي مراقبت بالینی مبتنی بر شواهد در زمینه شایع ترین عوارض موجود در بخش های مراقبت ویژه جهت ارتقاء مراقبت ها ضرورت می یابد . در نتیجه استفاده از ونتیلاتور  مشکلات و مسائل مرتبط با اصول راهنمای مبتنی بر شواهد در بخش مراقبت ویژه پیش می آید که یکی از مهمترین آنها پنومونی وابسته به ونتیلاتور می باشد .

  پنومونی وابسته به ونتیلاتور( VAP)[7] یکی از عفونتهای بیمارستانی[8] است که در بیماران تحت تهویه مکانیکی با جاگذاری راه هوائی مصنوعی بعد از 24 ساعت ایجاد می شود. 3E3C2F456E644E6F74653E00 (14-16) و در صورت باقی ماندن  بیش از 24 ساعت ، خطر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور6 تا 21 برابر افزایش می یابد . طبق منابع موجود از هر 1000روز ونتیلاتور،10 تا 35 مورد عفونت وابسته به ونتیلاتور گزارش شده است(14). در مطالعه افخم زاده و همکاران ، میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور 2/32 درصد در بیمارستان بعثت سنندج برآورد گردید(17). پنومونی وابسته  به ونتیلاتور میزان مرگ و میر را 20 تا 40 درصد افزایش می دهد و روزهای بستری را در بخش مراقبت ویژه 4 روز و در بیمارستان 9 روز افزایش میدهد و در نتیجه استفاده از منابع (انسانی وتجهیزاتی ) مراقبت سلامت را افزایش می دهد 20).

یکی از علت های پنومونی وابسته به ونتیلاتور به طور کلی ورود ترشحات دهان به داخل تراشه بصورت آسپیراسیون[9] است که در اثر کاهش سطح هوشیاری ،از بین رفتن رفلکس بلع و جمع شدن ترشحات آلوده در پشت حلق رخ می دهد(21). با توجه به پیامد پنومونی وابسته به ونتیلاتور، پیشگیری از آن اهمیت زیادی در مراقبت بیماران بد حال و تحت درمان با تهویه مکانیکی دارد(22) . درسال های اخیر راهکارهای متفاوتی در تشویق ارائه کنندگان مراقبت ویژه در پیشگیری و یا کاهش میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور توسط گروههای مجرب مورد ارزیابی قرار گرفته است که نتایج آن به عنوان اصول راهنما مبتنی بر شواهد در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتورمنتشر شده است(22). و مداخلات کاملی که می تواند  نتیجه درمان بیماران را بهبود بخشیده و به طور موثر هزینه های  بیمارستانی را کاهش دهد ، معرفی شده است(22). در سال 1994 اصول راهنمای برای پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور توسط مرکز کنترل وپیشگیری بیماریهای آمریکا(CDC)[10] تنظیم و منتشر شد . در سال 1995 اصول راهنمای دیگری در این مورد توسط جامعه پزشکان توراکس آمریکا معرفی شد . در سال 2004 دودک[11] وهمکاران از گروه کارآزمائی و جامعه مراقبت ویژه کانادا با مد نظر قرار دادن اصول راهنمائی که توسط مرکز کنترل وپیشگیری بیماریهای آمریکا و جامعه پزشکان توراکس آمریکا ارائه شده بود و با استفاده از شواهدی که در کارآزمائی های بالینی بررسی گردیده و در مطالعات مورد تایید قرار گرفته، اصول راهنمای مبتنی بر شواهد برای پیشگیری از عفونت وابسته به ونتیلاتور را پیشنهاد کردند . لوله گذاری از طریق دهان ، استفاده از سیستم ساکشن بسته ، تعویض ست ساکشن بسته برای هر بیمار جدید (یا در صورت تشخیص بالینی) ، استفاده از مبدل گرمایی-رطوبتی ، تعویض مرطوب کننده در هر هفته یکبار(یا در صورت تشخیص بالینی) ، دوره تناوب تعویض ست ونتیلاتور برای هربیمار جدید (یا در صورت تشخیص بالینی) ، استفاده از لوله های دارای مسیر ساکشن زیر گلوت ، استفاده از تخت های کنتیک[12] و قرار گیری در وضعیت نیمه نشسته از اصول راهنمای مراقبت پرستاری مبتنی بر شواهد است که پیشنهاد گردید. اهمیت و اعتبار این اصول پیشنهادی زمانی روشن تر می شود که تمامی اصول راهنمای که توسط مراکز علمی معتبر دنیا(CDC ،انجمن توراکس امریکا ،انجمن توراکس کانادا ، کولف[13] وهمکاران ، کینار[14] وهمکاران ،دودک وهمکاران) در15 سال گذشته در باره پنومونی وابسته به ونتیلاتور منتشر گردید (22-26) و موارد فوق را در کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور پیشنهاد کردند.از ویژگیهای این اصول راهنما ایمن بودن ، امکان استفاده توسط پرستاران و مد نظر قرار دادن هزینه مداخلات پرستاری برای پیشگیری از پنومونی است. استفاده از این اصول می تواند میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور را کاهش دهد . اجرای اصول راهنمای پیشنهاد شده توسط دودک وهمکاران نیازمند آگاهی از موفقترین راهکارها برای تغییر رفتار در عملکرد پرستاری است(27) . اصول راهنمای پیشنهاد شده توسط دودک وهمکاران در سال 2008 با مروری بر مطالعات از سالهای   1980تا 2006 در زمینه پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور به روز رسانی شد(28). در سال 2007 لابو[15] وهمکاران با استفاده از اصول راهنمای مبتنی بر شواهد در پیشگیری از عفونت وابسته به ونتیلاتور اقدام به تنظیم پرسش نامه به منظور سنجش آگاهی پرستاران  کردند . در مقاله ای که به همین منظور منتشر شد، ذکر گردیده که عدم آگاهی پرستاران می تواند مانع بزرگی برای به کارگیری این  اصول در عملکرد باشد (29) . کرمانشاهی و همکاران در زمینه موانع اجرای مراقبت مبتنی بر شواهد طی یک مطالعه بیان کرده اند که مراقبت مبتني بر شواهد به دليل به روز بودن تدابير و رويه هاي مراقبتي و هزينه و اثربخشي براي بيماران نقش مهمي در ارتقاي كيفيت مراقبت هاي پرستاري دارد. با توجه به اینکه اين در سر راه اجراي آن موانعي وجود دارد در بررسی او 87 درصد این موانع مربوط به بعد مديريتي بود که شامل كافي نبودن تعداد كاركنان و عدم آگاهي مديران پرستاري نسبت به ضرورت مراقبت مبتني بر شواهد بوده و در بعد فردي -مراقبتي نيز، فقدان زمان كافي براي پرستاران جهت مطالعه تحقيقات انجام شده از مهم ترين موانع بود(1).

علی رغم گسترش پزشکی مبتنی برشواهد و وجود اصول راهنمای عملکرد بالینی هنوز مداخلات روزانه پرستاران با این اصول فاصله دارد(22). بروز عفونت بیمارستانی و بخصوص پنومونی وابسته به ونتیلاتور به طور مستقیم با عملکرد نادرست کادر درمانی از قبیل: ضد عفونی نکردن دست ها، عدم مراقبت مناسب دهان و دندان ، ساکشن نا مناسب ارتباط دارد(21).

با در نظر گرفتن اهمیت این اصول و به منظور تضمین مداخلات صحیح ، جهت اجرای این اصول قدم اول سنجش آگاهی است وآگاهی هم مبتنی بر محیط و شرایط اجتماعی _فرهنگی متغیر می باشد   و با توجه به اینکه اولین گام در اجرای اصول راهنمای مبتنی بر شواهد در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور ،آگاهی داشتن پرستاران از اصول  می باشد ،ضمنا  مطالعات زیادی  در جهت بررسی آگاهی از این اصول مبتنی بر کنترل و پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور برای کارکنان پرستاری وسایر مهیا کنندگان مراقبت سلامت صورت گرفته است . همچنین علاوه بر کمبود آگاهی پرستاران عوامل دیگری وجود دارد که از موانع اجرای این اصول  می باشد که باید این موانع شناسائی و رفع گردد.

از آنجائیکه میزان آگاهی پرستاران تحت تاثیر عوامل زیادی قرار دارد و این عوامل در محیط های  مختلف ،متفاوت بوده لذا پژوهشگر به بررسی میزان آگاهی از این اصول پرداخته تا با مشخص شدن  میزان آگاهی، نیازهای آموزشی کارکنان مراکز بهداشتی -درمانیتحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتی-درمانی گیلان  در این زمینه تعیین گردد. وهچنین موانع موجود در اجرای اصول راهنمای مبتنی بر شواهد در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور که در میزان آگاهی پرستاران نیز تاثیر گذار می باشد ، شناسایی گردد .

beau