این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

چکیده :

مقدمه : ریفلاکس معده به مری يكي از شايع ترين بيماري هاي دستگاه گوارش مي باشد. مطالعات اپيدميولوژيك نشان مي دهد شيوع اين بيماري در ايران  بسیار بالامي باشد .

مطالعات قبلی شیوع 9-12 % را نشان می دهد .

مطالعات در مورد عوامل موثردر بروز اين بيماري در ايران بسيار اندك است. هدف از اين مطالعه بررسي شیوع این بیماری و ریسک فاکتورهایآن در شهر قم می باشد.

مواد و روش:

مطالعه بصورت  مقطعی تحلیلی است که به صورت پیمایشی(Population Based study ) بر روی 430 شهروند ساکن قم انجام  شد.

نمونه گیری در مدارس ابتدایی دخترانه  بخش های مختلف استان قم انجام شده وتعداد116 خوشه شهری  تعیین گردید. جمع آوری نمونه توسط ده گروه شامل دو فرد آموزش دیده  انجام شد، بدین صورت که پرسشنامه در اختیار  یکی از اعضای خانواده هایی که محل سکونت شان در حوالی مدارس تعیین شده بود به صورت تصادفی قرار گرفت.

نتایج: از 430 فرد مورد بررسی قرار گرفته 22.6 درصد (97نفر) مذکر و 77.4 درصد (333نفر ) مونث بودند.

3/19 %(83 نفر ) مجرد و 7/80 % (347 ) متآهل بودند . جامعه آماری شامل افراد 10 تا 66 ساله  میشوند. میانگین سنی افراد مورد مطالعه 9 دارای سن 2/29 سال است .شیوع کلی ریفلاکس در هر دو جنس 2/24 % محاسبه گردید .

نتیجه گیری :میزان شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم بیشتر از مطالعات قبلی است . که علت آن را میتوان نزدیک شدن رژیم غذایی جامعه به سبک جوامع غربی دانست . بین ریفلاکس و نوع غذای مصرفی ارتباط وجود دارد و توصیه میشود افراد جامعه که از مصرف غذاهای چرب، ترش و ادویه دار به میزان کمتر استفاده شود.

افرادی که اضطراب و افسردگی دارند بیشتر دچار این معضل  می شوند.

با آگاه سازی مردم در زمینه پیشگیری از این بیماری میتوان از بروز آن جلوگیری کرد.

بیان مسئله :

ریفلاکس معده به مری يكي از شايع ترين بيماري هاي دستگاه گوارش مي باشد. مطالعات اپيدميولوژيك نشان مي دهد شيوع اين بيماري در ايران بسیار بالامي باشد. در مطالعات گذشته شيوع آن در دانشجويان دانشگاه تهران 9% (1) و در اهداكنندگان خون در پايگاه انتقال خون تهران 3/11% (2) و در مطالعه گنبد كاووس 3/12% برآورد شده است(3). در مطالعات اپيدميولوژيك، شيوع رفلاکس در كشورهاي آسيايي 5% و در كشورهاي غربي 10 تا 20 درصد گزارش شده است (4). در بعضي از مطالعات منتشر شده شيوع اين بيماري در كشورهاي غربي تا 40 % نيز گزارش شده است (5).این بيماريبار مالي سنگيني را بر سيستم هاي بهداشتي كشورها تحميل مي كند . درايالات متحده آمريكا تقريبا شش بيليون دلار در سال هزينه مصرفداروهاي آنتي اسيد مي باشد و 10 بيليون دلار هزينه هاي مستقيم و غيرمستقيم اين بيماري مي باشد (6).

از عوارض این بیماری میتوان به تنگی پپتیک مری اشاره نمود. تنگي در 7 تا 23 درصد بيماران با ازوفاژيت درمان نشده، به‌خصوص  در مورد مردان مسن اتفاق مي‌افتد.(7) .

مري بارت يكي از عوارض ريفلاكس مزمن مي‌باشد. اين بيماران اغلب ريفلاكس شديد با علايم مزمن به مدت بيش از 10 سال داشته‌اند.( 8)

خونريزي شديد و پارگي مري از عوارض نادر ازوفاژيت ناشي از ريفلاكس مي‌باشد و در مواردي كه زخم‌ها عميق يا ازوفاژيت شديد باشد ممكن است رخ دهد.( 9) خونريزي در 7 درصد تا 18 درصد بيماران گزارش شده است(10)

 این بیماری با عارضه خطرناكي همانند آدنوكارسينوم مري كه رو به تزايد مي باشدارتباط دارد كه لازم است عوامل خطر آن به طور دقيق بررسي گردد . درمورد عوامل خطر اين بيماري توافق همگاني وجود ندارد و مطالعاتمختلف نتايج متناقضي داشته اند. مطالعات صورت گرفته در مورد عوامل خطر اين بيماري در ايران بسيار اندك است(3). هدف از اين مطالعه بررسي شیوع این بیماری و ریسک فاکتورهایآن در شهر قم می باشد.

بخش اول : چارچوب پنداشتی

• بيماري برگشت محتويات معده به مري(ريفلاكس)

بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD)  شایعترین اختلال مری است که گاهی به سوزش سر دل در نزدیک به نیمی از جمعیت منجر می شود و نزدیک به 15 در صد از آمریکایی ها این علامت را همه روزه دارند. بیماری ریفلاکس معده به مری تقریبآ باعث هزینه های مستقیم پزشکی در حد 10 -12 بیلیون دلار در هر سال می شود و داروهای ضد ترشحی مورد استفاده در درمان GERD در زمره شایع ترین داروهای تجویز شده در ایالات متحده آمریکا هستند .(1)

بيماري برگشت محتويات معده به مري* ، از بين رفتن موانع محافظتي در مقابل بازگشت معكوس محتويات معده به مري مي­باشد. برگشت اسيد و محتويات معده به مري (ريفلاكس) به صورت طبيعي چندين بار در روز و به خصوص بعد از وعده­هاي غذايي حجيم ايجاد مي­شود، كه البته بدون ايجاد علايم و يا آسيب بافت پوششي مي­باشد .

اين در حالي است كه بيماري ريفلاكس، سبب تحريك و حتي آسيب بافت پوششي مري مي­شود. گاهي ميزان اسيد برگشت يافته از معده به اندازه­اي است كه موجب صدمه به تار­هاي صوتي وحتي ورود آن به ريه مي­شود كه پيامد آن آسيب اين بافت­ها است.

علايم اصلي اين بيماري، سوزش پشت جناغ سينه و احساس برگشت اسيد مي­باشد. در اكثر بيماران در هنگام آندوسكوپي بافت پوششي مري طبيعي به نظر مي رسد** ، در حالي كه در تعداد كمي از بيماران در آندوسكوپي التهاب و آسيب بافت پوششي مري مشاهده مي­شود*** .

بيماري گاهي به صورت علايم بيماري­هاي خارج مري مانند درد قفسة سينه ( نظير بيماري قلبي)، علايم ريوي (مانند آسم و سرفه مزمن)، علايم بيماري حنجره (مثل گرفتگي و خشونت صدا) و يا اختلالات خواب تظاهر  نشان مي­دهد.

تنگي مري، مري­بارت و حتي آدنوكارسينوم مري از عوارض اين بيماري مي­باشند، كه ممكن است حتي در فقدان علايم باليني بيماري نيز ديده شوند.

اهميت بيماري به خاطر اثرات سو بر كيفيت زندگي مبتلايان و نيز هزينه هاي درماني فراوان ناشي از مصرف داروها و مراجعات مكرر پزشكي مي باشد.

• شيوع

شيوع بيماري را براساس علايم باليني سوزش پشت جناغ سينه و رگورژيتاسيون اسيد با معيار حداقل هفته­اي يك بار، حدود 25 درصد در كشورهاي غربي تخمين زده­اند.(21)

اين بيماري زنان و مردان را به­طور يكسان مبتلا مي­سازد.(13) ولی عوارض ناشي از بيماري نظير التهاب و آسيب بافت پوششي مري و مري­بارت در مردان بيشتر است.(14) افزايش سن به عنوان عامل مهمي در ايجاد عوارض بيماري مطرح مي­باشد.(15,16) مطالعات اخير، شيوع بيماري را در نژادهاي مختلف يكسان گزارش نموده­اند، هرچند كه عوارض ناشي از بيماري در سفيدپوستان بيشتر بوده است.(17)

اين بيماري از شايع ترين بيماري هاي گوارشي بوده كه شيوع آن در سالهاي اخير رو به افزايش است. كاهش ميزان عفونت هليكو باكتر پيلوري در سال هاي اخير كه منجر به افزايش توليد اسيد معده شده است، يكي از عللي است كه براي تفسير اين روند صعودي محتمل مي باشد. عفونت هليكو باكتر پيلوري با درگيري همزمان انتروم و تنه معده (كه حاوي سلولهاي ترشح كننده اسيد است)، مي تواند سبب كاهش برون ده اسيد معده شود. علت ديگري كه براي افزايش اين بيماري محتمل است اپيدمي چاقي در حال حاضر است.(18,19)

انتشارخانوادگي بيماري و عوارض ناشي از آن، نقش ژنتيك را در اين بيماري مطرح نموده است.(20,21)فرآیند­هاي ژنتيكي شناخته شده ممكن است مربوط به اختلالات عضلات صاف معده همراه با فتق سوراخ مري از ديافراگم، كاهش فشار اسفنكتر تحتاني مري*و اختلال حركتي مري باشد.(22)

• تظاهرات باليني

سوزش پشت جناغ سينه يكي از علايم اصلي بيماري مي‌باشد. اين احساس از معده يا قسمت پايين قفسة سينه شروع شده و به طرف گردن و حلق و گاهي پشت انتشاريافته و پس از مصرف غذاهاي حجيم تشديد مي يابد.(23)

علايم شايع ديگر، خروج گاز داغ يا احساس ورود مايع تلخ و شور به حلق است** كه معمولاً بدون فشار و بعد از وعده‌هاي غذايي اتفاق افتاده و در وضعيت خوابيده بدتر مي‌شود.(24)

دشواري در بلع* در 30 درصد مبتلايان گزارش شده است كه معمولاً بعد از دورة طولاني سوزش پشت جناغ سينه و با پيشرفت تدريجي نسبت به جامدات رخ مي‌دهد. كاهش وزن از علايم ناشايع مي‌باشد.(25)

ترشح بيش از حد بزاق، بلع دردناك، آروغ زدن، سكسكه، تهوع و استفراغ از علايم ديگري مي‌باشند كه ممكن است با شيوع كمتر ديده شوند.(26)

بعضي بيماران بدون علامت بوده كه اين وضعيت به خصوص در بيماران مسن ديده مي‌شود.(27)

اين بيماري ممكن است سبب طيف وسيعي از علايم خارج از دستگاه گوارش نظير درد قفسة سينه، آسم، التهاب حنجره** ، سرفة مزمن، عفونت هاي مكرر ريوي و حتي خرابي دندانها شود.(28,29)

درد قفسة سينه ناشي از اين بيماري ممكن است شبيه آنژين صدري ناشي از بيماري قلبي باشد كه كيفيت فشارنده يا سوزشي دارد. اين درد در پشت جناغ سينه احساس مي‌شود و به پشت گردن، فك يا بازو انتشار دارد. معمولاً بعد از غذا خوردن ايجاد مي‌شود، ممكن است بيمار را از خواب بيدار نمايد و با تحريكات هيجاني بدتر شود.(30) درد قفسة صدري ناشي از ريفلاكس ممكن است از چند دقيقه تا چند ساعت طول بكشد و اغلب خودبه‌خود بهبود يافته يا ممكن است با مصرف آنتي‌اسيد بهتر شود.(31) اكثر مطالعات اخير نشان داده‌اند كه درد قفسة صدري ناشي از بيماري ريفلاكس، شايع‌ترين علت درد قفسة صدري غيرقلبي مي‌باشد.(32)

در مبتلايان به آسم كه در دورة بلوغ ظاهر شده و بدون علل آلرژيك مي‌باشد و به درمان هاي رايج آسم پاسخ مناسب نمي‌دهد، بايستي بيماري ريفلاكس در نظر گرفته شود.(33) اين بيماران علايم اصلي بيماري ريفلاكس را نداشته ولي با درمان بيماري ريفلاكس علايم آسم در آنان تخفيف مي يابد.

التهاب حنجره ناشي از ريفلاكس شايع مي‌باشد. اين بيماران با گرفتگي صدا، احساس توده در گلو و گلودردهاي مكرر مراجعه مي‌كنند. (34,35)

بيماري ريفلاكس سومين علت سرفه مزمن بعد از بيماري‌هاي سينوس و آسم مي‌باشد. 20 درصد افرادي كه سرفة مزمن دارند مبتلا به ريفلاكس مي‌باشند.

• فرآيند­هاي موثر در ايجاد بيماری عبارتند از:

1. شل شدن گذراي اسفنكتر تحتاني مري* :

شايع­ترين فرآيند ايجاد ريفلاكس در بيماراني است كه فشار اسفنكتر تحتاني طبيعي دارند.(36) در افراد طبيعي 40 درصد شل شدن­هاي گذراي اسفنكتر تحتاني همراه با ريفلاكس بوده و اين در حالي است كه در بيماران، 70ـ60 درصد با ريفلاكس همراه مي­باشد.(37-39)

2- شل شدن اسفنكتر تحتاني مري حين بلع*:

در حدود 5 تا 10 درصد حملات ريفلاكس طي شل شدن اسفنكتر تحتاني مري حين بلع اتفاق مي­افتد.(39)

3- فشار پايين اسفنكتر تحتاني مري**

در تعداد كمي از افرادي كه ريفلاكس دارند، فشار اسفنكتر تحتاني مري كمتر از حد طبيعي مي­باشد. از عواملي كه سبب كاهش فشار اسفنكتر تحتاني مري مي­شوند مي توان به اتساع معده، هورمون­ها (كوله سيستوكينين)، مواد غذايي (چربي، شكلات و كافئين)، الكل، سيگار وداروها ( داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي) اشاره نمود.