این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

هدف: با توجه به فراوانی و شیوع بالای اختلال نقص توجه-بیش فعالی (ADHD) بعنوان یکی از شایعترین اختلالات روانپزشکی و بروز مشکلات متعدد در زمینه مسایل رفتاری و شناختی متعاقب این اختلال، پژوهش در زمینه علل و راهکارهای بهبود مشکلات پدید آمده برای این کودکان و خانواده­هایشان همواره از محورهای پژوهشی در زمینه توانبخشی و بالاخص کاردرمانی بوده است. هدف از این مطالعه بررسی توجه پایدار کودکان دچار اختلال نقص توجه-بیش فعالی با استفاده از تمرینات ردیابی بینایی است.

روش بررسی:  تعداد سی کودک پسر با  بازه سنی 6 تا 10 سال در دوگروه آزمون و شاهد که از لحاظ هوش و سن همگن بودند  به صورت تصادفی به دو گروه شاهد و آزمون تقسیم شدند. گروه شاهد از مداخلات معمول کاردرمانی برخوردار بود اما گروه آزمون تحت مداخلات ردیابی بینایی نیز قرار می­گرفت. هر دو گروه با پرسشنامه کانرز والدین  و همچنین آزمون عملکرد مداوم (CPTII) در دو نوبت پیش آزمون -پس آزمون مورد بررسی قرار گرفتند. تجزيه تحليل داده ها به کمک نرم افزار SPSS16 صورت خواهد گرفت. از آزمون t وابسته برای مقايسه متغيرها در هر يک از گروه­های آزمايش و شاهد بطور جداگانه و از t مستقل برای مقايسه متغير ها در گروه های آزمايش و شاهد قبل و پس از مداخله استفاده خواهد شد.

یافته ها: مداخلات ردیابی بینایی منجر به کاهش مسائل شناختی و بیش فعالی و کل در کودکان گروه مداخله شده است. (05/0P<) و همچنین مداخلات ردیابی بینایی منجر به افزایش آستانه تشخیص و سرعت واکنش و کاهش خطای حذف، خطای ارتکاب، تغییرپذیری و تکرار کودکان گروه مداخله شده است. (05/0P<) (01/0P<)

نتیجه گیری: با توجه به نتایج مطالعه میتوان چنین اظهار نمود که تقویت  الگوهای ردیابی بینایی بر توجه پایدار کودکان با نقص توجه-بیش فعالی موثر خواهد بود.

توجه، يکي از پيش نيازهاي مهم حافظه بوده و اين دو با هم از ملزومات اوليه جهت فرآيندهاي يادگيري          می­باشند (وود[1] 1987 به نقل از آنسوورس[2] 1999). تأثير عميق و شدید نقص توجه و اختلال در حافظه و عملکردهاي اجرايي مغز بر فعاليت هاي روزمره فرد امري پذيرفته شده است. نقايص خفيف توجه ممکن است انجام برخي فعاليت هاي روزمره را براي فرد دشوار يا حتي غير ممکن سازند (سولبرگ[3] 2004).  توجه، تلاش ذهني برای تمركز برروی رويدادهاي حسي يا ذهني است. نقص توجه تأثير منفي و بنيادي بر توانايي هاي انجام تكليف در كودكان دارد. كودكانِ دچار نقص توجه اغلب در يك يا تعدادي از ابعاد و انواع توجه مشکل و اختلال دارند كه اين عدم كارآيي، منجر به بروز اختلالاتی می­گردد و طیف ویژه ای نظیر نقص توجه-بيش فعالي        (ADHD[4]) را شامل می­شود. کودکان دچار اختلال نقص توجه-بیش فعالی اختلالات توجهی زیادی را تجربه می­کنند که از این میان نقص توجه پایدار[5] مهمترین نقص توجهی در این کودکان است (بارکلی [6]1999).    مطالعات متعدد، نقص عملکرد توجه پايدار را در کودکان دچار اختلال نقص توجه-بيش فعالي به اثبات              رسانيده اند. (زنتال[7]، فاکنبرگ [8]1986، اسمیت 1985[9]). همچنین مطالعات دیگری نیز، اختلالات حرکت چشمی را در کودکان ADHD مورد بررسی قرار داده اند (داگلاس[10] ومونز[11] 2003 ، بیلاسما 1989[12] ، راندال جی راس2000[13]).

در اين مطالعه تأثير بکارگيري استفاده از الگوهای ردیابی بینایی بر عملکرد توجه پايدار کودکان دچار اختلال نقص توجه-بيش فعالي مورد بررسي قرار گرفت، با اين اميد که مداخلات توجهي خاص، بعنوان شیوه مکمل درماني - غير دارويي براي نقايص توجهی کودکان دارای اختلال توجهی بیش فعالی مطرح گردد.

2-1 بیان مسئله

ويليام جيمز[14] در سال 1890 توجه را اينگونه توضيح داد كه : توجه  عبارتست از تمركز ذهن به يك شي­ء از ميان اشياء به صورت رشته اي از انديشه هاي همبود به شكلي روشن و زنده که اساس آن، متمركز شدن و قرار دادن شي­ء مورد نظر در کانون توجه[15]، تمرکز[16] و آگاهي[17] است. دونالد برادبنت نيز در كتاب ادراك و ارتباط، توجه را نتيجه وجود يك سيستم پردازش اطلاعات با ظرفيت محدود دانست. توجه مهارتي بسيار پيچيده است و در حقيقت در برگيرنده مهارت هاي متعددي است كه هر يك در طي زمان و در طول رسش سامانه هاي عصبي و همگام با تجربه و دريافت محرك از محيط بروز پيدا مي­كنند. مشکلات توجهی طیف وسیعی از اختلالات روانپزشکی کودکان را بوجود می­آورند که می­توان به اختلالاتی نظیر اختلال بیش فعالی-کم توجهی، اختلالات تکاملی - رشدی[18] و اختلالات یادگیری [19]اشاره نمود.

طبق تعریف راهنمای تشخیص بیماریهای روانی DSM-IV-TR[20] اختلال نقص توجه- بیش فعالی عبارت است از یک وضعیت عصبی - رشدی که براساس وجود الگوی پایدار نقص توجهی (به ویژه توجه پایدار[21]) و یا تکانشگری[22] و بیش فعالی[23] به عنوان ویژگی­های بسیار تکرار پذیر و شدیدتر از میزان قابل مشاهده در همتاهای رشدی آنها مشخص می­گردد و علائم آن با سطح رشدی تکاملی فرد تناسب و همخوانی ندارد. اختلال نقص توجه-بيش فعالي الگوي پايدار عدم توجه و يا بيش فعالي و رفتارهاي تکانشي است که شديدتر و شايع تر از آنست که معمولاً در کودکان با سطح رشد مشابه ديده مي­شود. هرچند بسياري از موارد سالها پس از بروز              نشانه ها تشخيص داده مي­شوند اما براي مطرح نمودن اين تشخيص بايد برخي از نشانه ها قبل از سن 7 سالگي ظاهر شوند. در ايالات متحده ميزان بروز اختلال 2 تا20% گزارش شده است، با اين حال رقم 3 تا 7 درصد رقم اطمينان بخش تري است. اختلال موجب بروز آسیب در عملکردهای هنجار نظیر موفقیتهای تحصیلی، رفتار در مدرسه، تعامل با والدین و خواهر و برادر و ارتباط با همسالان می­شود. در سبب شناسي اين اختلال علل ژنتيکي، عوامل مربوط به رشد، آسيب­هاي مغزي، عوامل عصب شيميايي، عوامل عصبي فيزيولوژيک و نيز عوامل رواني-اجتماعي مطرح مي­باشند. علائم باليني اين اختلال بطور عمده شامل نقص توجه و بيش فعالي به همراه تکانشگري است. اين کودکان در خانه حاضر نيستند حتي براي چند لحظه خاموش بمانند و اغلب انفجاري و تحريک پذيرند. محرکهای بي اهميت مي­توانند به راحتي توجه کودک را مختل سازند. از خصوصياتي که بيش از همه ذکر مي­گردد، شامل بيش فعالي، اختلال ادراک حرکتي، بي ثباتي هيجاني، نقص هماهنگي کلي، نقص توجه (ميدان توجه کوتاه، حواس پرتي، درجاماندگي، ناتواني در اتمام تکاليف و تمرکز ضعيف)، تکانشگري (اقدام قبل از انديشيدن، تغييرات ناگهاني فعاليت و از جا پريدن در کلاس)، اختلال حافظه و تفکر، ناتواني­هاي اختصاصي يادگيري، نقايص گفتاري و شنيداري، علائم مبهم عصبي و بي نظمي هاي نوار مغزي مي­باشند. (کاپلان و سادوک[24]2003).

طبق مطالعات انجام شده، کودکان دچار اختلال نقص توجه-بيش فعالي در طيف وسيعي از عملکردهاي اجرايي مغز دچار اشکال هستند، خصوصاً در زمينه عملکرد توجهي، مطالعات متعددي نقص توجه مداوم و نيز توجه انتخابي را در اين کودکان نشان داده اند (به نقل از توکا[25] و همکاران 2008). نارسایی توجه              مشخص ترین مشکل کودکان ADHD است و نخستین معیار تشخیصی محسوب می­شود. (بارکلی[26] 1997). بارکلی بیان می­کند که مهمترین مشکل توجه در کودکان ADHD نقص توجه پایدار است. (بارکلی1997).

مشکلات حرکتی در کودکان دچار اختلال کم توجهی-بیش فعالی به علت اختلال در مسیر فرونتو استرایتال و مخچه ای ثابت شده است. همانند سیستم حرکتی، سیستم اکولوموتور این کودکان نیز با نقص در مناطقی از مخچه از قبیل عقده­های قاعده ای، تالاموس، مخچه، کالیکولوس فوقانی و تشکیلات مشبک ساقه مغزی است. سیستم اکولوموتور بعنوان یک سیستم میانجی بین حرکت و شناخت مطرح شده است. (زی و لی 2006).

بررسی سیستم اکولوموتور می­تواند بعنوان یک بررسی مکمل حائز اهمیت باشد زیرا داده­های حاصل از این بررسی در یافته هایی مانند MRI و همچنین سایر آزمون های عصبی-روانشناختی یافت نمی­شود. به همین دلیل تقریباً غیر ممکن است که توجه بینایی را بدون در نظر گرفتن دیدن[27] به مفهوم اینکه در چه نقطه ای چشم ها ثابت[28] می­شوند، در نظر گرفت. )لاسکر و همکاران 2007). از این رو می­توان از بررسی سیستم اکولوموتور به عنوان یک ابزاردقیق برای ارزیابی مسایل شناختی و همچنین رشد نورولوژیک این کودکان  استفاده کرد.

اهمیت این بررسی به این دلیل است که همین مناطقی که کنترل حرکات اکولوموتور را تحت کنترل دارند در کودکان ADHD دچار اختلال می­باشند. به همین دلیل کودکان دارای اختلال، هم در شروع حرکات ساکادیک و هم درکنترل حرکات چشمی دچار مشکل هستند. این اختلالات اکولوموتور در این کودکان منجر به سرعت پردازشی پایین­تر، مهارتهای خودکار کمتر و همچنین تلاش بیشتر در حین انجام کارهای روزمره                    می­شود. (ماهونه[29]2011).

با توجه به ارتباط متقابل بین حرکات چشمی و توجه و نقش توجه در کنترل ثبات بینایی در این پژوهش، تأثیر تقویت ردیابی بینایی و تقویت حرکات چشمی بر توجه پایدار کودکان دچار اختلال کم توجهی-بیش فعالی مورد بررسی قرار گرفته است.

3-1 اهمیت و ضرورت بررسی

در مدل باليني توجه که توسط سولبرگ[30] و متير[31] در 1989 معرفي گرديد، توجه شامل 5 نوع يا جزء            مي­باشد که عبارتند از توجه متمرکز، توجه پايدار، توجه انتخابي، جابجايي توجه و توجه تقسيم شده. از اين ميان توجه پايدار توانايي حفظ رفتار هدفمند طي يک فعاليت تکرار شونده و ادامه دار تعريف شده است (سولبرگ و متير 2001).

اختلال نقص توجه شایع ترین اختلال روانپزشکی دوران کودکی است که حدود 45 درصد مراجعان به مراکز روانپزشکی اطفال را تشکیل می­دهد (ویلسن [32]و همکاران2003). شیوع این اختلال در کودکان ایرانی 6 تا 12 ساله در دامنه ای بین 3 تا 6 درصد گزارش شده است. (خوشابی و همکاران1381) و 33 درصد از مراجعان به مراکز درمانی را به خود اختصاص داده است (بهنیا و نخعی 1384). گرچه به نظر می­رسد با بالا رفتن سطح انتظارات و پیچیده ترشدن تکالیف محوله به این کودکان در شهرهای بزرگ و مناطق پرجمعیت درصد این اختلال تا 18 درصد نیز گزارش شود. (میچل و مندل[33] 2005).

کودکان دچار این اختلال به صورت مکرر با همسالان مورد مقایسه قرار می­گیرند که همین امر موجبات کاهش اعتماد به نفس، نقصان فعالیت تحصیلی، کاهش استقلال فکری و به دنبال آن افزایش سطح استرس و اضطراب را به همراه دارد. این عوامل در اطفالی که سطح سازگاری و قدرت تطابق کمتری دارند می­تواند منجر به ضایعات بیمارگونه وسیعی شود. تمام کودکانی که از درجاتی از اختلالات توجهی رنج می­برند، نیازمند استفاده از درمان­های دارویی و غیر دارویی هستند و از آنجایی که درمان های دارویی علاوه بر نتایج مثبت دارای عوارض منفی نیز هستند و همچنین پر هزینه و زمان بر بودن درمان های توانبخشی، پر واضح است که خانواده این کودکان نیز با کشمکش­های فراوانی مواجه می­شوند.

عملکردهاي توجهي جهت يادگيري کودک به ویژه در ارتباط با تحصيلات وي پيش نيازي مهم تلقی می­گردند (کيس اسميت[34] 2005). کاهش توجه با مشکلات تحصيلي، دشواري های متعدد در روابط اجتماعي و خانوادگي و همچنين شکست­ها و افت تحصيلي ارتباط دارد (شافر[35] و همکاران 2001، به نقل از نجفي و همکاران 1384). علاوه بر اين مشکلاتِ تحصيلي کودکان دچار اختلال نقص توجه-بيش فعالي فشار رواني مضاعفی به اعضاي خانواده تحمیل می­شود. مطالعات صورت گرفته حاکي از آنست که کودکان دچار اختلال نقص توجه-بيش فعالي در مقايسه با کودکان هنجار با هوش بهر برابر، در آموزش­هاي آکادميک از جمله  مهارت­هاي خواندن، رياضيات و ديکته با مشکلات بيشتري مواجهند. ( بارکلي و همکاران 1999). معلمين و والدين اين کودکان به دفعات، يادگيري ضعيف تر آنها را نسبت به همکلاسي هاي هنجارشان گزارش مي­کنند          (بارکلي 1998).

مشکلات توجهی بعنوان یکی از اولین دلایل ارجاع کودکان  ADHDبه مراکز درمانی است. (پلهلم [36]2005). همچنین يافته هاي نوروسايکولوژيک کاملاً و مؤکداً فرضیه وجود نقص توجه پايدار را در اختلال نقص توجه-بيش فعالي تأييد مي­کنند (آمن[37] 1998). کودکان دچار اختلال کم توجهی-بیش فعالی طیف وسیعی از اختلالات رشدی عصبی از قبیل اختلال نقص توجه پایدار، مهار پاسخ، برنامه ریزی، کنترل زمان و یادگیری زبانی را شامل می­شوند (بارکلی 1992، مارتیسن[38]2005، نیگت[39]2002، سیدمن[40] 1996 و 2002، ویلکات[41] 2005).