فصل اول

کلیات تحقیق

 بیان مسأله تحقیق

بر اساس برآوردهای معاونت حقوقی و امور مجلس وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که دستگاه متولی تأمین سلامت افراد جامعه ایران است، چهار اصل قانون اساسی به صورت مستقیم  و 100 اصل از اصول قانون اساسی به طور غیرمستقیم با مقوله «سلامتی» در ارتباط هستند. قوانین سلامت به این اصول خلاصه نمی شود بلکه بخش زیادی از مصوبات و مواد قانونی اسناد و قوانین بالادستی کشور اعم از: سند چشم انداز ایران 1404، قوانین برنامه های پنجسالۀ توسعه ای کشور در ادوار تاریخی پس از انقلاب، قوانین عمومی و جاری همچون قوانین بودجه سالیانه و نقشه علمی کشور مربوط به این حوزه است. طبق این برآورد در کل 1000 قانون برای سلامت وجود دارد که کتابی 1500 صفحه را شامل می شود. قوانین جرایم پزشکی مصوب 1334 و قانون مواد غذایی و آشامیدنی مصوب سال 1347 اولین قوانین جامع در خصوص سلامت افراد جامعه بوده اند که در ایران به تصویب مجلس رسیده اند. حال سئوال مهم اینست که ارائه کنندگان (پزشکان، پیراپزشکان، داروسازان و دندانپزشکان و همچنین متولیان بیمه) و گیرندگان خدمات سلامتی (یعنی مردم)، چقدر از این قوانین و حقوق مصرح افراد در آن آگاهی دارند؟ طبق اعلام متولیان دولتی سلامتی و مجلس شورای اسلامی، برنامه «پزشک خانواده» در طی دهه‌های گذشته اساسی ترین برنامه اصلاح نظام سلامت کشورهای دنیا بوده و حدود دو دهه است که به عنوان اساسی ترین برنامه اصلاح مشکلات بهداشتی و درمانی مردم ایران قانوناً به تصویب رسیده و ابلاغ شده است. ولی آیا میزان آگاهی مردم، به عنوان ذینفعان اصلی برنامه، از این برنامه چقدر است؟ تشکیل پرونده الکتروینک سلامت که در بردارندۀ تمام اطلاعات سلامتی تمام افراد جامعه است، یک قانون بوده و اولین گام در راه اجرای کشورشمول برنامه عظیم پزشک خانواده است، ولی آیا مردم ایران از مفاد، نحوۀ تکمیل و چگونگی تشکیل این پرونده خبر دارند؟ میزان آشنایی شان با این پرونده چقدر است؟ نقش متولیان، مدیران، پزشکان و مجموعۀ ارائه دهندگان خدمات سلامتی در کشور در این خصوص چیست؟ کارکرد ویژه مطبوعات در این زمینه چیست؟ در این تحقیق قرار است به این سئوالات و سئوالات مشابه پاسخ داده شود.

اهمیت و ضرورت موضوع تحقیق

«پزشکی خانواده» بیش از آنکه «پزشکی بالینی» باشد مبتنی بر «پزشکی اجتماعی» است. یعنی یک پزشک خانواده با زندگی اجتماعی خانواده ها سروکار داشته و در جریان چگونگی ابتلای آنها به بیماری های جسمی، روحی و روانی در جامعه قرار می گیرد و در این راه باید بیش از هر چیز با مؤلفه های اجتماعی مؤثر بر سلامت (SDH /  (Social Determinants of Health  آشنا باشد. پس از تشکیل شورای عالی سلامت به ریاست معاون اول رییس جمهور و دبیری وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در سال 90 حدود 54 مؤلفه از این مؤلفه ها در اولین جلسه شورای عالی سلامت به تصویب رسید. شناخت این مؤلفه ها از سوی دستگاه ها و سازمان های اجرایی به اجرای مصوبۀ دیگر این شورا که همانا لزوم ارائه «پیوست سلامت» برای اجرای هر طرحی در کشور، اعم از طرح های عمرانی و غیرعمرانی است، را تسریع می کند. در این نگاه پزشک خانواده دیگر فقط مسئول نسخه پیچی و امضای برگۀ بیمه شدگان نیست بلکه موظف است مسائلی نظیر علل و عوامل موثر بر آلودگی هوا و .... را نیز در سلامت افراد جامعه و بیمارش پیگیری و مطالبه کند. پزشک خانواده با تشکیل پروندۀ الکترونیک سلامت کوچکترین ریسک فاکتورهای موثر بالینی و اجتماعی موثر بر سلامت یک یک افراد جامعه را رصد و پایش می کند. اجرای برنامه «پزشک خانواده» یکی از قوانین معطل و مغفول مانده در کشور از سال های نیمه دوم دهه 70 در کشور است. پزشک خانواده ابتدا به عنوان یکی از اساسی ترین برنامه های اصلاح نظام سلامت کشور در برنامه سوم توسعه ای کشور مطرح و سپس در برنامه چهارم پنجساله توسعه (سال 1384 تا 1389) به عنوان یک تکلیف قانونی به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای اجرا ابلاغ شد. در این برنامه پزشک خانواده در دو مرحلۀ روستایی و شهری باید توسط مجریان نظام سلامت اجرایی می شد. با اتمام فرصت این دو برنامۀ توسعه ای و اجرای ناقص آن، نمایندگان مجلس شواری اسلامی و در رأس آنان نمایندگان عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس که عموماً پزشک هستند، با تدوین مواد و تبصره هایی قانونی در برنامه پنجم توسعه کشور (سال 1389 تا 1394) تأکید مجددی به اجرای برنامه به طور کامل در سطح کشور کردند و در این راستا برنامه هایی نیز برای حمایت از اجرای این برنامه در قالب قوانین برنامه پنجساله پنجم توسعه کشور مصوب شد. از جملۀ این قوانین واقعی شدن تعرفه- های پزشکی و درمانی مطابق با نرخ روز تورم، تشکیل سازمان بیمۀ ایرانیان و  تجمیع تمام بیمه های درمانی اعم از بیمه تأمین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی در این سازمان، اختصاص 10 درصد از درآمد حاصل از هدفمندی یارانه ها به صورت سالانه به نظام سلامت برای اجرای برنامه پزشک خانواده بود. بنا بر مطالعات انجام شده اجرای برنامه پزشک خانواده در بیش از 60 کشور دنیا موجب کاهش هزینه های درمانی به میزان قابل توجهی شده است. بر اساس مطالعات انجام شده هزینه درمان بیماران در سال 91 در ایران بالغ بر 40 هزار میلیارد تومان بوده است که تنها 15 هزار میلیارد تومان از آن را بیمه ها و دولت تقبل کرده اند. طبق آمار هم اکنون 70 درصد هزینه های درمانی در ایران توسط مردم پرداخت می شود. هزینه های از جیب مردم (out off pocket) در ایران برای درمان در سال 91 بیش از 25 هزار میلیارد تومان بوده است. طبق بند ب مادۀ 32 قانون برنامه پنجسالۀ پنجم توسعه کشور با اجرای برنامه پزشک خانواده و تمام وقت شدن پزشکان در بیمارستان های دولتی، میزان هزینه های درمانی از جیب مردم تا پایان برنامه (سال 1394) باید به زیر 30 درصد برسد. اجرای برنامه پزشک خانواده از سال 84 در دولت اصلاحات و توسعۀ سیاسی در روستاها و شبکه مراقبت های اولیه بهداشتی آغاز شد. سپس با وقفه ای 5 ساله اجرای آن در شهرهای زیر 20 هزار نفر جمعیت آغاز شد و هم اکنون به دلایل مختلف اعم از کمبود بودجه روند اجرای آن به کندی گراییده و در برخی مناطق کشور متوقف شده است. اجرای برنامه پزشک خانواده از سال 74 تکلیف قانونی کشور بوده است اما به علل مختلف از جمله تعارض منافع تصمیم گیران تاکنون اجرا نشده است.مهم ترین بخش این برنامه اجرای سیستم نظام ارجاع توسط پزشکان عمومی است. یعنی گیرندۀ خدمت درمانی (بیمار) توسط پزشک عمومی که همان پزشک خانواده باشد ویزیت و درمان  می شود و در صورت تشخیص پزشک خانواده برای دریافت خدمات تخصصی تر در سطح دوم به متخصص ارجاع و در سطح سوم به بیمارستان های تخصصی برای بستری معرفی می شود. در این چرخه، پزشک خانواده به دلیل ارتباط با خانواده ها از یکسو و ارتباط با مختصصان و مراکز درمانی از سوی دیگر، در نقش یک پزشک امین در جریان تمام بیماری ها و مسائل بهداشتی آنان قرار گرفته و با انجام مراقبت های اولیه و توصیه های لازم اولاً از شیوع بیماری قبل از بروز پیشگیری می کند و در مرحلۀ بعد در صورت بروز بیماری راهکارهای لازم درمان را ارائه می نماید. در این شکل و چرخه، به عنوان مثال یک بیمار در صورت بروز سر درد دیگر می داند باید به کجا مراجعه کند و سردرگم نمی شود که باید به پزشک داخلی یا پزشک نفرولوژی یا پزشک دیگری مراجعه کند. چون ممکن است یک پزشک متخصص در وهلۀ اول برای او انواع و اقسام آزمایشات از جمله ام. آر. آی و تصویربرداری سی تی اسکن را تجویز کند و هزینه های درمان بیمار با به دلیل نداشتن شناخت کافی از سابقۀ بیماری او، به صورت تصاعدی افزایش دهد. اگر برنامه پزشک خانواده برای هدایت مردم به دریافت خدمات سلامت و ارجاع به متخصصان اجرا نشود، مشکل هدر رفتن منابع حوزه سلامت، که امروزه حتی به معضل اصلی جوامع برخوردار بدل شده است، هیچگاه پایان نمی پذیرد. بر اساس آمار موجود سهم سلامت از تولید ناخالص ملی ( Gross Domestic Product / GDP) در کشورهای توسعه یافته رقمی معادل 10 تا 16 درصد است که این رقم در کشور ایران در خوشبینانه ترین حالت طی سال های گذشته، به 5.5 درصد رسیده است. سرانۀ درمانی کشورهای توسعه یافته از جمله آمریکا رقمی حدود 8 تا 10 هزار دلار است که این رقم در کشورهای اروپایی 3 هزار دلار و در ایران 200 تا300 دلار است. حال تصور کنید که وقتی کشوری مثل آمریکا نیز به دلیل هزینه های سرسام آور سلامت دچار بحران می شود و مسئله درمان در این کشور موجب اختلاف عمیق کنگره و مجلس و دولت و تعطیلی چندین روزۀ دولت می شود، عدم کنترل و مدیریت منابع سلامت چه بلایی در آینده بر سر کشورهایی نظیر ایران خواهد آورد. بنابراین تنها راه حل نجات کشور ایران از هزینه های درمانی اجرای برنامه پزشک خانواده است.