چکیده

مقدمه: تغذیه­ی روده­ای یک روش ارجح و ایمن در بیماران بستری در بخش­های ویژه به شمار می­آید که علیرغم مزایای فراوان آن دارای عوارضی از جمله آسپیراسیون تنفسی می­باشد. پنومونی ناشی از آسپیراسیون مسئول ایجاد 15 تا 20 درصد عفونت بیمارستانی و افزا یش 39 درصدی هزینه­ها می­باشد و همچنین یکی از ده علل مرگ در ایالات متحده تلقی می­گردد که با انتخاب بهترین روش تغذیه می­توان از این عارضه پیشگیری کرد.                         

هدف: این پژوهش به منظور تعیین میزان بروز آسپیراسیون تنفسی دو روش تغذیه­ی لوله­ای بلوس متناوب و قطره­ای متناوب کیسه­ای در بیماران بستری در بخش­های ویژه انجام شده است.                                    

مواد و روش­: در این مطالعه نیمه تجربی 72 بیمار بستری در بخش آی­سی­یو و تروما که به روش لوله­ای، تغذیه می­شدند به روش تدریجی و پس از بررسی متغیرهای زمینه­ای به دو گروه بلوس متناوب و روش قطره­ای متناوب کیسه­ای  تقسیم ­شدند. در روش بلوس متناوب، به مدت سه روز 150 تا 300 سی­سی مایع غذایی 7 بار در روز و با فاصله زمانی هر 3 ساعت  طی مدت زمان  10 تا 15 دقیقه به وسیله­ی سرنگ 60 سی­سی به بیمار گاواژ می­شد و در نوع قطره­ای متناوب همان مقدار ماده­ی غذایی به مدت سه روز با کمک کیسه­ی تغذیه­ای كه به پايه سرم آويزان بود، طی مدت زمان30 تا 60 دقیقه وارد معده­ی بیمار می­شد جهت پی بردن به آسپیراسیون تنفسی  به کلیه محلول­های غذایی متیلن­بلو 1 درصد به میزان 5/0 سی­سی به هر 500 سی­سی مواد غذایی اضافه می­شد و در صورت نیاز بیمار به ساکشن، هر گاه هنگام ساكشن لوله­ي تنفسي، رنگ آبي ناشي از متيلن­بلو در ترشحات ريوي بيمار مشاهده می­شد، آسپيراسيون تنفسي براي بيمار محرز می­گردید.                                                                                                                                                نتایج: یافته­ها نشان داد که میزان بروز آسپیراسیون تنفسی در روش تغذیه­ی لوله­ای بلوس متناوب 6/5 درصد و در نوع  قطره­ای متناوب کیسه­ای 0 بوده است و آزمون دقیق فیشر تفاوت آماری معنی­داری را بین دو گروه نشان نداد(47/0 > p).

نتیجه­گیری: با توجه به عدم معنی­دار بودن میزان آسپیراسیون تنفسی در دو گروه می­توان ذکر نمود که روش بلوس متناوب هنوز هم به عنوان یک روش تغذیه­ا­ی استاندارد در کتب معرفی شده و اگر بر اساس اصول صحیح انجام گیرد خطر آسپیراسیون را کاهش می­دهد.

کلید واژه: آسپیراسیون تنفسی،بیماران بستری، تغذیه روده ای

بیان مسئله:

         تغذیه از نیازهای اساسی و فیزیولوژیک انسان محسوب می­شود. هر موجود زنده­ای جهت کسب انرژی وابسته به تغذیه مناسب می­باشد که این خود منجر به تعادل بدن و وضعیت همودینامیک فرد می شود . این نیاز زمانی که فرد در بیمارستان بستری می­گردد تغییر می­یابد و ممکن است بسته به نوع بیماری و شرایط  فرد این تغییر و دگرگونی بسیار زیاد باشد(1،2).

      از جمله بیمارانی که وضعیت تغذیه­ی آنان دستخوش تغییرات وسیعی می­گردد، بیماران بستری در بخش ویژه، به خصوص آی­سی­یو است. تغذیه کافی و مناسب زیربنا و اساس موفقیت همه درمان­ها محسوب می­شود که موجب تسریع در بهبودی، کاهش عوارض بیماری و کاهش هزینه­ها می­گردد . بسیاری از بیماران بستری در بخش ویژه به دلیل قرار گیری در یک شرایط پر استرس نظیر سپسیس[1]، جراحی، تروما و نارسایی ارگان نیاز به انرژی بیشتری دارند و بنا به دلایلی نظیر کاهش سطح هوشیاری، موانع فیزیکی عبور غذا ، زخم­ها ، تومورها ، نارسایی تنفسی، عفونت­های ریوی، سوختگی و غیره  قادر به تأمین نیاز تغذیه­ای خود از راه طبیعی نیستند. لذا شدیداً در معرض خطر سوء تغذیه[2] قرار دارند(2،3،4،5).  کاهش وزن در طی بستری در بیمارستان شایع بوده و تخمین زده شده که نیمی از بیماران بستری در اروپا و آمریکای شمالی دچار سوء تغذیه می­گردند(6).

 سوء­تغذیه همچنین یک مشکل شایع در بیماران بستری در بخش آی­سی­یو می­باشد(7). بررسی­ها میزان  سوء تغذیه در بیماران بستری در آی­سی­یو را30 تا 55 درصد نشان می­د­هد که این امر منجر به ضعف عضلات قلبی، کاهش فشار خون،  نقص در سنتز کلاژن، تأخیر در بهبود زخم،  نقص سیستم ایمنی و افزایش عفونت متعاقب آن، ضعف عضلات تنفسی و نا توانی در جدا کردن بیمار از ونتیلاتور[3] و در نتیجه افزایش مدت زمان بستری در بیمارستان و بالا رفتن هزینه­ها و مرگ  می­گردد (3،4،7،8). اين مشكلات در سالمندان جدي­تر بوده طوري كه براساس بررسي­هاي موجود، بيماران سالمندي كه وضعبت تغذيه­ي نامناسبي در طي روزهاي بستري داشته­اند نه تنها ميزان مرگ و مير در آنها 8 برابر بيشتر بوده، حتي خطر مرگ طي 90 روز پس از ترخيص نيز، 9/2 برابر بيشتر بوده است (9).هم­چنین در مطالعه­ انجام شده بر روی بیماران بستری درآی­سی­­یو تقریباً 36 درصد بیماران، کمتر از90 درصد انرژی مورد نیاز خود را دریافت می­کنند(10)، مطالعه­ انجام شده توسط کورا[4]  جهت ارزیابی وضعیت  تغذیه­ی  بیماران در طی 72 ساعت اول بستری، نشان داد که  میزان بروز عوارض در بیماران با سوء­تغذیه به طور معنی­داری بیش از بیماران با وضعیت تغذیه­ای مناسب می­باشد(01/0 > P)(8 ).   بنابراین، حمایت تغذیه­ای امری ضروری و حیاتی محسوب می­گردد.

به دلیل عدم توانایی بيماران در تأمین نیاز­های تغذیه­ای، لزوماً از روش تغذیه مصنوعی استفاده می­شود که شامل تغذیه لوله­ای و وریدی می­باشد(11،12). مطالعات و شواهد ارجح بودن تغذیه روده­ای به نوع وریدی را نشان می­دهد (13،14). در این راستا اسکورلاک و همکاران[5] طی مطالعه­ای در سال 2008 روش  تغذیه­ی روده­ای را روشی ارجح در تغذیه­ی بیماران آی­­سی­یو عنوان نمودند(15). این نوع روش تغذیه­ای در مقایسه با تغذیه وریدی، ایمن­تر، ارزان­تر و مطمئن تر بوده و فواید فیزیولوژیک متعددی دارد(16) و ازلحاظ تجویز و پایش بطور بارزتری به تغذیه وریدی برتری دارد. اپی­تلیوم روده همانند سدی در برابر تهاجم ارگانیسم­های پاتوژن عمل می­کند و در طی تغذیه وریدی و استراحت کامل روده، آتروفی پیشرونده و گسستگی مخاط روده ایجاد می­گردد که منجر به انتقال پاتوژن­های موجود در مجرای روده به داخل گردش خون سیستمیک و در نتیجه سپتی­سمی[6] می­­­گردد(17،18). همچنین زالوگا[7] در مطالعه­ای در سال 2006 بیان کرد که تغذیه روده­ای باعث بهبود غشای موکوسی روده ، کاهش سپتی­سمی و کاهش ماندگاری در بیمارستان می­گردد. نتیجه بررسی انجام شده توسط آرتنین و همکاران[8] از 4000 بیمار بستری در آی­سی­یو در طی 48 ساعت اول بستری نشان داد که در بیماران دریافت کننده تغذیه­ی روده­ای در مقایسه با دریافت کنندگان نوع وریدی میزان ماندگاری در بیمارستان و همچنین میزان مرگ ومیربه طور معناداری کاهش داشت (19 ). در این رابطه سرپا و همکاران[9](2003) نیز طی مطالعه­ی دیگری درسائوپائولو[10]  به این نتیجه رسیدند که تغذیه روده­ای منجر به حفظ مخاط روده، جذب بهتر مواد غذایی، بهبود پاسخ ایمنی ، کاهش هزینه­ها و عوارض می­شود (20). هم­چنین طبق نظر انجمن تغذیه آمریکا، مرگ ومیرناشی از عفونت خون و عوارض به دنبال عفونت در بیماران با تغذیه­ی روده­ای کمتر از دریافت کنندگان تغذیه­ی وریدی می­باشد. دودک[11] به نقل از کورتز[12]  طی پژوهشی در سال 2007 جهت مقایسه اثرات تغذیه­ی وریدی و روده­ای بیان می­کند  هنوز نیاز به تحقیقات زیادی جهت تاثیر سودمندی هر کدام از این روشها و اثر آن بر روی میزان مرگ و میروجود دارد(21).

در روش تغذیه لوله­ای ، روش غذا رسانی بر حسب محل قرارگیری لوله در دستگاه گوارش ، تحمل بیمار، سهولت دسترسی و هزینه­ها مشخص می­شود. چهار نوع روش در این نوع تغذیه وجود دارد که شامل:  قطره­ای متناوب[13]، بلوس متناوب[14]، دوره ای[15] و مداوم[16] است. اين روش­ها با استفاده از سرنگ، پمپ تغذيه­ای و كيسه­هاي غذايي اجرا مي­گردد(5 ،17). تغذیه لوله­ای علاوه بر مزایای فراوان آن دارای عوارضی مانند اسهال، استفراغ ، تهوع ، یبوست، سندرم دامپینگ[17]، هایپرگلیسمی[18]، هایپر کاپنی[19] ، اختلال الکترولیتی و همچنین آسپیراسیون[20] می­باشد (22) که با انتخاب بهترین روش تغذیه می­توان تا حدی آن را کنترل نمود. آسپیراسیون محتویات معده یکی از عوارض جدی اما قابل پیشگیری دربیماران با تغذیه لوله­ای می­باشد که حتی می تواند منجر به مرگ گردد (14،17،21). شواهد زیادی وجود دارد که نشان می­دهد، اکثریت بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه که از طریق لوله تغذیه می­شوند و همچنین تحت تهویه­ی مکانیکی هستند حداقل یک مورد آسپیراسیون را در طی روزهای تغذیه­ای خود داشته­اند (23). آسپیراسیون تنفسی  باعث بروز پنومونی می­شود (24) که به صورت تب ، لکوسیتوز[21] ، افزایش ترشحات تنفسی، تراکم ریوی در معاینه فیزیکی همراه با ظهور یا تغییر ارتشاح در پرتو نگاری ظاهر می­گردد

[1] - Sepsis

[2] - Malnutrition

[3] - ventilator

4 -  Correia

[5]-  Scurlock . etal

[6] - Septicemia

[7] - Zaloga

[8] - Artinian . etal

[9] - Serpa.etal

[10] - Sao Paulo

7 - Dudek

[12]-  Koretz

[13] - intermittent  drip  

[14]-  intermittent bolus

[15] - cyclic                                                                                                                                                                       

[16] - continuous

[17] - dumping syndrome

[18] - hyperglycemia

[19] - hypercapnia

[20] - aspiration

[21] - leukocytosis