امروزه ایمنی بیمار یكی از اصول اساسی در دنیا می‌باشد و كشورهای در حال توسعه نیز باید در راستای بهبود مراقبت بیمار، مرور منظم فرایندهای بالینی و مطابقت آن با استانداردهای جهانی گام‌های اساسی برداشته و نسبت به ایمنی بیمار متعهد شوند. انسان همواره در معرض خطا و اشتباه قرار دارد، اما ارائة مراقبت‌های بهداشتی و درمانی مسئولیت بسیار سنگینی است و اشتباه در آن باعث وقوع حوادث جبران‌ناپذیر می‌شود.

این کتاب که از دل پایان نامه کارشناسی ارشد اینجانب استخراج شده به بررسی "رویدادهای نگهبان" یا حوادث و خطاهای جبران‌ناپذیر و تفاوت آن با خطای پزشکی، مصادیق و معیارهای خطای جبران‌ناپذیر، تحلیل ریشه‌ای وقایع (RCA)، فرایند ارزیابی خطر، هشدار خطاهای جبران‌ناپذیر و علل خطاهای جبران‌ناپذیر از دیدگاه کمیسیون مشترک پرداخته است.

 از شما خوانندگان عزیز می­خواهم مرا از پیشنهادات و نظرات خویش محروم نفرمایید.

با تشکر

محمدرضا سلطانی زرندی

 Soltanizarandi@gmail.com

فهرست... 3

مقدمه مولف... 5

مقدمه. 7

حوادث جبران ناپذیر. 10

ایمنی بیمار. 17

خطای پزشکی.. 20

کمیسیون مشترک... 22

مصادیق و معیارهای خطای جبران‌ناپذیر. 23

برخی از مثال‌هایی که از نظر کمیسیون مشترک و بر اساس تعاریف پیشین به عنوان خطای جبران‌ناپذیر تلقی می‌شوند. 23

برخی از مثال‌هایی که از نظر کمیسیون مشترک و بر اساس تعاریف پیشین به عنوان خطای جبران‌ناپذیر تلقی نمی‌شوند: 25

تحلیل ریشه‌ای وقایع (RCA). 26

مراحل اجرای تحلیل ریشه‌ای وقایع در پاسخ به یک خطای جبران‌ناپذیر. 28

فرایند ارزیابی خطر در مدیریت خطاهای جبران‌ناپذیر. 36

هشدار خطاهای جبران‌ناپذیر. 39

هشدار شمارة 54: استفادة ایمن از فناوری اطلاعات سلامت... 39

هشدار شمارة 53: مدیریت خطر در طی انتقال به سوی استانداردهای اتصال لوله‌ای جدید ISO.. 40

هشدار شمارة 52: پیشگیری از عفونت ناشی از استفادة نادرست از ویال‌های دارویی.. 42

هشدار شمارة 51: جلوگیری از جاماندن ناخواسته اشیاء خارجی(URFO) 43

هشدار شمارة 50: ایمنی آلارم دستگاههای پزشکی در بیمارستان‌ها 45

هشدار شمارة 49: استفادة ایمن از مخدرها در بیمارستان.. 47

هشدار شمارة 48: خستگی کارکنان مراقبت سلامت و ایمنی بیمار. 48

هشدار شمارة 47: خطرات تابش ناشی از تصویربرداری تشخیصی.. 51

هشدار شمارة 46: گزارش پیگیری در خصوص پیشگیری از خودکشی با تاکید بر واحدهای داخلی / جراحی و اورژانس‌ها 53

هشدار شمارة 45: پیشگیری از خشونت در مراکز مراقبت سلامت... 55

هشدار شمارة 44: پیشگیری از مرگ مادران.. 57

علل خطاهای جبران‌ناپذیر از دیدگاه کمیسیون مشترک... 59

منابع: 65

از این نویسنده منتشر گردیده است: 77

آدرس کتاب در سایت کتابخانه ملی ایران