این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.
مقدمه:امروزه پیشگیری و درمان صدمات تروماتیک مشکل اساسی بهداشت عمومی است.مدیریت مطلوب در امر مراقبت و درمان این بیماران می تواند به میزان زیادی از بروز صدمات ثانویه پیشگیری و مرگ ومیر و ناتوانی این بیماران را کاهش و هزینه های اقتصادی و معضلات اجتماعی آن را تقلیل دهد.هدف از این مطالعه تعیین وضعیت اورژانس پیش بیمارستانی و عوامل مرتبط با آن در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینا بود.
مواد و روش ها:در این مطالعه مقطعی از نوع توصیفی-تحلیلی،وضعیت اورژانس 115 و عوامل مرتبط با آن در 577 بیمار ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینا،به شیوه نمونه گیری آسان و با استفاده از چک لیست پژوهشگر ساخته در سه شیفت مورد بررسی قرار گرفت.جهت تجزیه و تحلیل داده هااز آزمون های آنالیز واریانس یکطرفه،آزمون اسپیرمن و آزمون t-test و همچنین جهت بررسی عوامل پیش بینی کننده ی اقدامات از مدل های رگرسیون خطی چندگانه استفاده گردید.
نتایج:نتایج پژوهش نشان داد که تصادفات(7/82%)شایعترین مکانیسم تروما بوده و بیشترین زمان صرف شده مربوط به انتقال بیمار از صحنه به بیمارستان(75/9±57/14دقیقه) و کمترین زمان آن بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه (85/4±6/5دقیقه)بوده است.اقدامات ارائه شده در حیطه مراقبتهای عمومی(7/60%)، همودینامیک(8/38%)، عصبی(26%)،تنفسی(5/30%)بوده است.براساس رگرسیون خطی صدمات شغلی در حیطه عمومی(09/7)،سن >60سال در حیطه عصبی(53/7)،زمان بروز حادثه از 8صبح تا 12ظهر(95/5)،از 4 تا 8صبح(7/8)،سن 39-30سال(16/7) و مدت زمان بین صحنه تا بیمارستان(41/0)در حیطه تنفسی سبب تاثیر مثبت بر وضعیت اورژانس بوده در حالیکه صدمات ناشی از چاقو(92/15-)،شیفت عصر(58/4-)در حیطه عصبی و وجود راه فرعی(1/11-)و حوادث داخل شهری(04/9-) در حیطه تنفسی تاثیر منفی بر وضعیت مراقبت اورژانس پیش بیمارستانی داشته اند.در این میان بین هیچ یک از عوامل مداخله گرو حیطه همودینامیک ارتباط معنی داری یافت نشد.
نتیجه گیری:با توجه به اینکه اقدامات ارائه شده ی اورژانس پیش بیمارستانی در اکثر حیطه ها با استاندارد جهانی فاصله نسبتا زیادی دارد نتایج این پژوهش می تواند اطلاعاتی از وضعیت موجود در اختیار مدیران قرار دهد تا با ارتقاء برنامه های پیشگیری مانند اصلاح جاده ها،سیستم GPS،تقلیل ساعات کاری،افزایش مهارت پرسنل و آموزش به آنها و در اختیار قرار دادن تجهیزات ضروری از بروز آسیب جلوگیری نمایند.
امروزه تروما بيش از پيش به عنوان يك علت مهم مرگ و ناتواني در كشورهاي توسعه يافته و در حال توسعه مورد توجه قرار گرفته است.(1و2) توسعه ی اقتصادی-اجتماعی،تغییر در سبک زندگی و افزایش امید به زندگی منجربه تغییراتی غم انگیز در نوع بیماری کشورها شده است.(3)همه ساله میلیونها انسان بدنبال تصادف،سقوط،صدمات ورزشی، صدمات شغلی، چاقو وخشونت جان خود را از دست می دهند و تعداد بیشتری نیز دچار معلولیتهای موقتی یا مادام العمر می شوند.(4)درواقع صدمات رایج ترین علت مرگ در میان افراد 1 تا 34 ساله است که منجربه ناتوانی و از دست دادن سالهای زندگی می گردد.(5) WHOپیش بینی کرده است که تا سال 2020 میزان مرگ و میر ناشی از صدمات ششمین علت مرگ در تمام جهان و دومین علت ناتوانی منطبق بر سالهای از دست رفته عمر(DALY[1]) در کشورهای درحال توسعه خواهد بود.(6)در این میان تصادفات ترافیک جاده ای رایج ترین مشکل اساسی تهدید کننده سلامت عمومی در کشورهای درحال توسعه و هم در کشورهای صنعتی می باشند.(7) آمارها نشان می دهند ایران در زمینه بروز سوانح و حوادث در زمره نخستین کشورهای جهان قرار دارد(8)به طوری که در میان 190 کشور دنیا از نظر ایمنی و تصادفات رانندگی رتبه 189 را داراست و تنها سیرالئون از این نظر در رتبه پایین تر قرار دارد.(9)در مطالعه ای در تهران در سال 2006 شمار مرگهای ناشی از فقط تصادفات ترافیک جاده ای 2645 مورد(20 مورد در هر 100000نفر) بوده است.(10)در گیلان بدلیل تراکم بالای جمعیت 171نفر در هر کیلومترمربع،موقعیت جغرافیایی و عبور و مرور خودروهای سبک وسنگین بیشترین شمار تصادفات منجربه مرگ رخ داده است.بر اساس مطالعه ای در گیلان که از مهر 1386تا مرداد 1387 انجام گردید تخمین زده شده که بیش از 3598 مورد صدمات تروماتیک رخ داده که منجر به بستری شدن افراد گردیده است (7)و مردان تقریبا دو برابر زنان دچار این صدمات میشوند(11)از آنجائيكه تروما نسبت به عوامل دیگر بيشتر جمعيت جوان را تحت تاثير قرار مي دهد،سبب از دست رفتن سالهاي كاري بيشتري مي شود و علاوه بر اثرات روحي و جسمي به جای گذاشته بر فرد مصدوم،سالانه منجربه تحميل هزينه هاي گزاف بر جامعه و خانواده ها مي گردد.(12)
امروزه پیشگیری و درمان صدمات تروماتیک مشکل اساسی بهداشت عمومی در بیشتر کشورهای جهان می باشد(13)هزینه های سالانه ی ناشی از صدمات تروماتیک در کشورهای کم درآمد و با درآمد متوسط در حدود 65بیلیون دلار است که از میزان دریافتی سالانه کشورهای توسعه یافته بیشتر است.(5)مراقبت،درمان و بازتوانی مصدومین هزینه های مستقیم وغیرمستقیم فراوانی را به جامعه تحمیل می کند.(4)هزینه ی تخمین زده شده شامل از دست دادن دستمزد،هزینه ی درمان،هزینه های مربوط به بیمه،هزینه های ناشی از تصادفات موتوری و هزینه های غیرمستقیم مرتبط با ازدست دادن کار می باشد.(14)برآورد گردیده که خسارت مالی ناشی از صدمات تروماتیک مغزی در ایالت متحده آمریکا سالیانه در حدود 100بیلیون دلار است.(8)در مطالعه ی آیتی و همکاران در سال 2004 در ایران که با هدف بررسی هزینه ناشی از خسارت وسایل نقلیه انجام شد،نشان دادند که بیش از 6000میلیارد ریال از این طریق به اقتصاد کشور زیان وارد شده است.این صدمه اقتصادی بیش از 5/0درصد تولید ناخالص ملی و بیش از کل بودجه راهسازی و راهداری کشور در سال مزبور بوده است.(15)
مهمترین راه پیشگیری از مرگ و میر و کاهش هزینه ها در بیماران تروماتیک،کیفیت ارائه مراقبتهای پیش بیمارستانی می باشد.هر چند به نظر می رسد بیشتر مرگهای پیش بیمارستانی اجتناب ناپذیرند،ولی پیشگیری از مرگ و میر حتی به نسبت خیلی کوچک هم از نظر پزشکی و هم از نظر اقتصادی بسیار با ارزش است (16)در مطالعه ای که توسط منتظری بین مارس 1999 تا 2000 میلادی انجام شد،15482 مورد مرگ ناشی از تصادفات در ایران اتفاق افتاد که چون بیشتر این مرگ ها در مرحله پیش بیمارستانی بود به نظر میرسد که قابل پیشگیری باشند(17)در بررسی دیگری در ایران 17 درصد از مرگهای ناشی از تروما که به پزشکی قانونی ارجاع شده اند بدلیل خونریزی داخلی بوده که بخش عمده ای از آنها قابل پیشگیری محسوب می شدند(11)در مطالعه ی مشابه دیگری به نقل از سمپلیز1 وهمکاران که در مونترئال انجام شده بود، به این نتیجه رسیدند که از360 بیمار با ترومای شدید که توسط سیستم فوریتهای پزشکی درمان شده بودند، 62 درصد از مرگها قابل پیشگیری بودند و در مطالعه ای دیگر به نقل از پاپادوپولوس و همکارانش،پی بردند که از 82 نفر از قربانیان ناشی از تروما 87/4 درصد از مرگها به طور حتم قابل پیشگیری بوده اند.(18)
بررسي برنامه هاي بالگرد غيرنظامي در آمريکا نشان مي دهد که فاکتور اوليه در کاهش مرگ ومير ناشی از تروما،سرعت حمل ونقل نبوده، بلکه مديريت مراقبت توسط کارکنان بالگرد يا بيمارستان دور از مرکز بوده است.(19)این واقعیت بویژه در موقعیتهایی که در آن مراقبتهای اولیه به سرعت و به درستی ارائه می گردد،مشهود است.در حقیقت بیشترین فواید مراقبت و درمان این بیماران با مداخلات حیاتی به موقع قابل حصول است.(4)مدیریت مطلوب در امر مراقبت و درمان این بیماران می تواند به میزان زیادی از بروز صدمات ثانویه پیشگیری و در نهایت مرگ ومیر و ناتوانی این گونه بیماران را کاهش و هزینه های اقتصادی و معضلات اجتماعی آن را تقلیل دهد(8)با وجودیکه پيشگيري اوليه همچنان به عنوان يکي از راههاي مهم براي کاهش بارجراحات و آسيبها شناخته شده است، در مطالعات متعددي مشخص شده که بسياري از مرگها و ناتوانايي هاي بلندمدت،از طريق تقويت مراکز تروما و مراقبت اورژانس قابل پيشگيري هستند.(20)
دو فاکتور مهم برای کاهش مرگ و میر ناشی از تروما و عوارض آن در کشورهای مختلف پیشگیری از وقوع تروما و کیفیت مراقبتهای پیش بیمارستانی است که به صورت سیستماتیک و توسط افراد آموزش دیده انجام می شود.(12)فواید عمده مراقبتهای پیش بیمارستانی بیشتر مربوط به مرحله دوم یعنی بعد از رخداد حادثه است و آن هنگامی است که نحوه ارائه مراقبت می تواند مراتب منجر به مرگ یا معلولیت دائم العمر فرد را تسریع نموده یا متوقف سازد.بدون مراقبتهای پیش بیمارستانی،بسیاری از بیمارانی که شانس زنده ماندن دارند،در صحنه حادثه یا در مسیر انتقال به بیمارستان جان خود را از دست می دهند.اغلب مرگهایی که در ساعات اول بعد از رخداد سانحه بوقوع می پیوندند،ناشی از اختلال راه هوایی، نارسایی تنفسی یا خونریزی غیر قابل کنترل است و هر سه این موارد را می توان با بکارگیری اصول اولیه،درمان نمود.(4)
در واقع سیستم اورژانس پیش بیمارستانی بخش مهمی از سیستم ارائه خدمات بهداشتی است(21)که وقتی با شرایط تهدیدکننده حیات در خارج از بیمارستان مواجه می شوند،تمرکز اصلی شان روی پیشگیری از مرگ حاد بوده و با تشخیص سریع و درمان بموقع می توانند شرایط تهدیدکننده حیات را تعدیل و مرگ و میر را محدود نمایند.(18)سیستم فوریتهای پزشکی خط مقدم مراکز درمانی در برخورد با بیماران و مصدومین و مهمترین عامل کاهش مرگ و میر است(22)چرا که باید اقداماتی را در مواجهه با این بیماران مطابق با پروتکل های استاندارد جهانی انجام دهند که شامل ثابت کردن ستون فقرات،کنترل خونریزی در محل حادثه،گرفتن رگ محیطی،کنترل علائم حیاتی،سطح هوشیاری،تزریق بنزودیازپین های وریدی در صورت تشنج،ثابت کردن شکستگی ها،باز نگهداشتن راه هوایی،دادن اکسیژن و تزریق مایعات داخل وریدی می باشد که با توجه به اهمیتشان در حفظ حیات بیمار به چهار حیطه ی مراقبتهای عمومی،مراقبتهای سیستم عصبی مرکزی،مراقبتهای سیستم تنفسی و مراقبتهای همودینامیکی تقسیم می گردد (23)
بررسی ها همچنین نشان می دهند که امدادرسانی سریع و با کیفیت استاندارد می تواند تا حدود 30 درصد ازمرگ و میر ناشی از تصادفات کاسته و علاوه بر آن به میزان چشمگیری از عوارض ناشی از اقدامات نامناسب و جابجایی غیر اصولی مصدومان که به معلولیت منجر میگردد پیشگیری نماید.(11)به خصوص در بیمارانیکه احتمال صدمه به مغز و طناب نخاعی در آنها وجود دارد،در مطالعه ای به نقل از هاروپ[2] و همکارانش، 6%از بیماران با صدمات شدید نخاع گردنی،بدتر شدن وضعیت نورولوژیکی را گزارش کرده اند در حالیکه برای بیحرکت سازی گردن نیاز به دو پارامدیک بوده و زمانبر نمی باشد.(24)صدمات ثانویه مغزی پس از صدمات اولیه،ممکنست ناشی از هایپوکسی،هایپوتنشن یا افزایش فشار داخل جمجمه اتفاق بیفتد که با بدترشدن وضعیت هوشیاری بیمار مشخص می شود.میزان مرگ ومیر در بیماران تروماتیک مغزی با کاهش فشار خون،دو برابر بیمارانی است که فشارخون نرمال دارند.بنابراین برقراری مایعات داخل وریدی برای این بیماران بسیار حائز اهمیت است.(26)بسیاری از بررسی ها نشان داده اند که هایپوکسی به دنبال صدمات سر در بیماران تروماتیک میزان مرگ ومیر را افزایش داده است(27)شکی نیست که اینتوباسیون و مدیریت راه هوایی در این بیماران کمک کننده است،با این وجود اینتوباسیون داخل تراشه نیاز به دانش،مهارت و تجربه ی کافی و همچنین تجهیزات کافی جهت باز کردن راه هوایی دارد و در صورت عدم وجود تجهیزات یا مهارت کافی و انتقال بیمار در زمان کوتاهتر،بهتر است از روش های غیر تهاجمی و تهویه با ماسک و آمبوبگ استفاده گردد.(28)
در واقع دو اصل مهم برای اجرای ویژه ی مراقبت تروما تجهیزات و ملزومات و دانش و مهارت نیروی انسانی می باشد.(4)تصمیم گیری در مورد انتخاب و شروع اقدامات اولیه از وظایف مهم پرسنل اورژانس می باشد، لذا باید دارای دانش،مهارت و نگرش کافی در به کارگیری مهارتها و تصمیم گیری آنی و درست باشند(29)انجام اقدامات مستلزم داشتن تجهیزات کامل و سالم می باشد،که باید پرسنل از کارکرد آن اطمینان داشته باشند،چرا که ممکن است ثانیه ها و دقایق تعیین کننده ی فاصله مرگ و زندگی باشند.(23) به طور کلی آمبولانس هاي مورد استفاده در پايگاهها با توجه به نوع تجهیزات،به دو تيپ C و B تقسيم بندی ميشوند. تيپ Bبه منظور انتقال يا درمان اوليه و پايش بيماران، طراحي و تجهيز شده است و داراي تجهيزات چهارگانه اصلي شامل کپسول اکسيژن، برانکارد، کيف احياء و ساکشن است. تيپ C به منظور انتقال يا درمان پيشرفته طراحي و تجهيز شده است و علاوه بر تجهيزات تيپ B فشارسنج خودکار،ونتیلاتور پرتابل،سیستم گرم کننده سرم،کاتتر CVP، کاپنومتر، ست احیاء پیشرفته و دستگاه شوک نیز دارد.(19)
با توجه به اهمیت داشتن تجهیزات و لوازم مناسب داخل آمبولانس، در مطالعه ای در ناحیه موروکان [3] تجهیزات آمبولانس به 4گروه الف)وسایل حمایت کننده از راه هوایی و تهویه ای ب)وسایل حمایت کننده از گردش خون سیستمیک ج)وسایل بیحرکت سازی جهت انتقال و د)وسایل ارتباطی تقسیم بندی شد و مورد ارزیابی قرار گرفت،که در همه ی موارد بجز وسایل ارتباطی و وسایل بیحرکت سازی،تجهیزات آمبولانس با اصول راهنما و استاندارد جهانی مطابق نبوده است.(30)