این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

معرفی پژوهش

عنوان پژوهش: بررسی دیدگاه و عملکرد پرسنل اتاق های عمل در مورد ایمنی بیمار در مراکز آموزشی- درمانی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تبریز،1392.

معرفی مسئله

آشنایی با قوانین و مقررات و ضوابط حاکم  بر پرستاری از اولویت­های برنامه­های پرستاری است. لذا ضروری است که پرستاران در حفظ و اعتلاء سلامتی و نیز ارتقاء ایمنی بیماران، پیشگیری از بیماری­ها، تسکین درد و آلام مددجویان پیشقدم باشند و محتوای قوانین پرستاری را بعنوان راهنمایی حین انجام مسئولیت­های محوله مد نظر داشته باشند(1).

فعالیت­های ایمن و بی­خطر پرستاری مستلزم درک چارچوب قانونی است که هر پرستار باید به آن عمل کند. امروزه، در تمام جنبه­های حرفه پرستاری، درک مفاهیم قانونی، به پرستار در کسب دانش حرفه­ای کمک می­کند تا وی بتواند خود را در انجام مسئولیت­هایش محافظت نموده و حقوق بیمار را نیز حفظ کند(2). تمامی پرستاران مسئول تصمیم­گیری­ها و اعمال خود در حفظ و کارآئی شغلی خویش هستند و مسئول دستیابی به بهترین برآیند ممکن برای مددجو هستند، که با هیچ عامل خطرسازی مواجه نباشند و بایستی بطور مداوم دانش قانونی خود را بوسیله آموزش و تجربه ارتقاء بخشند. بنابراین، یک پرستار باید در رعایت استانداردهای مراقبتی و امور مرتبط با ایمنی بیماران سعی و تلاش کافی داشته باشد و در نهایت، در قبال مردم و جامعه­ای که در آن زندگی می­کند، تعهد داشته باشد(2،3). خطاهای پزشکی در سراسر جهان بسیار بالا بوده و یکی از 5 علل مهم مرگ و میر را بخود اختصاص داده است(4). ایمنی بیمار یکی از مهم ترین اجزای کیفیت مراقبت سلامت می باشد(5).

 براساس آمار سازمان جهانی بهداشت، اطلاعات استخراج شده از 56 کشور دنیا مؤید انجام 87 میلیون تا 281 میلیون عمل جراحی(یک عمل جراحی به ازای 25 نفر جمعیت دنیا) در  سال 2002 میلادی  درجهان

بوده  است  که  از این میزان  بطور  تقریبی  هر ساله در جهان حداقل 7 میلیون  نفر در  اثر  اعمال جراحی دچار آسیب و صدمه می شوند و حداقل یک میلیون نفر نیز حین عمل جراحی و یا بلافاصله  پس از اعمال جراحی فوت می کنند. نرخ اتفاقات ناخواسته ناشی از اعمال جراحی در دنیا در قسمت بستری بالغ بر 25% و نرخ مرگ و میر خام بعد از اعمال جراحی عمده 15% - 5% می باشد. در کشورهای توسعه یافته  نیز بطور تقریبی نیمی از کل عوارض ناخواسته قسمت بستری بیمارستانی مرتبط با اعمال جراحی بوده و این در حالی است که نیمی از این موارد قابل پیشگیری ذکر شده اند. میزان معلولیت های عمده گزارش شده ناشی از اعمال جراحی در کشورهای توسعه یافته 16%- 3% بوده که 8% - 4% آنها منجر به معلولیت دائمی و یا مرگ و میر می گردد(6).

مطالعات پژوهشی نشان داده است که به طور متوسط در حدود 10% از تمام موارد بستری، بیماران به درجات مختلفی دچار آسیب می شوند و برآورد می گردد که تا 75% از این خطاها قابل پیشگیری باشند(7). سازمان جهانی بهداشت، ایمنی بیمار را به عنوان یک دغدغه سلامت عمومی در اولویت اهداف خود قرار داده است، آمارها نشان می دهند که خطای کارکنان شاغل در سیستم های بهداشتی درمانی یک نفر از هر 10 بیمار پذیرش شده در بیمارستان های جهان را تحت تأثیر قرار می دهد(8). طبق برآورد سازمان جهانی بهداشت، همه ساله ده ها میلیون نفر در اثر خطاهای پزشکی و فرآیندهای غیر ایمن درمانی، جان خود را از دست داده و یا دچار ناتوانی می شوند(9). مراقبت و خدمات درمانی غیر ایمن علاوه بر تحمیل رنج به انسان ها، هزینه های اقتصادی سنگینی نیز به پیکره نظام سلامت وارد می آورد و باعث وارد آمدن فشار رواني برکارکنان سيستم سلامت و افراد جامعه مي گردند(10). صاحبنظران بر این عقیده هستند که سازمان ها به منظور بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار، بایستی در کنار مداخلات ساختاری مختلف، فرهنگ ایمنی بیمار را نیز در میان کارکنان خود رواج دهند(11). و يکي ازعواملي که نقش مؤثري در ارتقاي سطح ايمني بيمار در بیمارستان ها دارد، وجود فرهنگ ايمني بيمار در اين مراکز است(12). در واقع چنین تخمین زده می شود که بین 5%  تا 10 % هزینه های مربوط به سلامت، ناشی از خدمات بالینی غیر ایمن می باشد که منجر

به آسیب بیماران می گردد و در این میان سهم نارسایی سیستم ها و روش ها بیش از نقش افراد است(13). ایمنی را می­توان به صورت پرهیز، پیشگیری و کاهش نتایج ناگوار و ناخواسته یا کاهش آسیب ناشی از فرآیند­های پزشکی به بیمار و نیز حفظ بیمار از صدمات سهوی بعلت مراقبت­های پزشکی و یا ناشی از اشتباهات پزشکی تعریف نمود(14). به عنوان تعریفی دیگر، ایمنی بیمار همان اجتناب، پیشگیری و بهتر شدن نتایج نامطلوب یا آسیب ناشی از فرآیند مراقبت سلامت است. پس به عبارتی، ایمنی بیمار حفظ بیمار از آسیب سهوی به دلایل پزشکی و یا ناشی از خطاهای پزشکی می­باشد. آژانس ایمنی بیمار[1][2] (2003) ایمنی بیمار را بعنوان فرآیندی می­داند که در طی آن یک سازمان یا موسسه مراقبت از بیمار را  ایمن­تر می­کند که شامل بررسی خطر، تعیین و مدیریت خطر مربوط به بیمار، گزارش و تجزیه و تحلیل حوادث و به حداقل رساندن خطر و جلوگیری از تکرار خطر است(15).

يكي از مهمترين مسائل در بخش سلامت و به ويژه در مراكز درماني،كيفيت مراقبت مي باشد.كيفيت مراقبت نيز خود از عناصري تشكيل شده كه ايمني بيمار يكي ازمهم ترين آنها است(16). فرهنگ ايمني بيمار، نشان دهنده ميزان اولويت  ايمني بيماران از نظرکارکنان در بخش و سازمان محل کار آنها است(17). با توجه به شيوع خطاهاي پزشكي، آگاهي از فرهنگ ايمني بيمار در بخش سلامت به منظور تغيير اين فرهنگ و سازگار ساختن آن با پيشرفت هايي كه در زمينه كيفيت مراقبت صورت مي پذيرد حائز اهميت است(18). بهبود ايمني بيمار تنها يك موضوع باليني نيست و به ابعاد سازماني هم مرتبط مي باشد(19). اگر بستري مناسب براي پرداختن به ایمنی بیمار در سازمان مهیا نباشد و به عبارتی فرهنگ ایمنی بیمار نهادینه نشده باشد، امید به اجراي موفق برنامه هاي ایمنی بیمار امري بیهوده است(16). این فرهنگ باید در تمام اجزاي سازمان اعم از مدیریت و کارکنان ساري و جاري باشد و وقتی می توان گفت در سازمانی، این فرهنگ جاري است، که در قبال بروز حوادث ناخواسته درمانی، افراد مورد سرزنش بی مورد و ناعادلانه قرار نگیرند. با توجه به این نکته که در سیستم هاي خدمات درمانی اکثریت قاطع خطاها زمینه سیستمیک دارند و  میزان  ناچیزي مستقیما  به فرد باز می گردند، در این فرهنگ رویکرد به خطاها رویکرد سیستمیک

است، نه برخورد فردي و تنبیه اشخاص. تا زمانی که بستر بروز خطا وجود دارد امکان بروز آن نیز هست(19). نباید فرد را به خاطر سر خوردن روي سطح لغزنده تنبیه کرد باید لغزندگی را برطرف نمود. همواره  باید مد نظر داشت که هر فردي که خطایی از او  به عنوان آخرین حلقه زنجیره خطا و لبه تیز آن سر زده  الزاما" فرد بدي نیست(20). باید بدانیم که خطاهاي درمانی به واسطه وجود سیستم هاي نامناسب، فرصت بروز می یابند و نه به علت وجود افراد. به عبارتی سیستم هایی با طراحی نامناسب، مسیر بروز خطا را هموار می نمایند(21). بنابراین ما باید سیستم ها را به گونه اي طراحی نماییم که انجام درست امور را تسهیل و در مقابل اقدامات مخاطره آمیز ممانعت ایجاد نماید(19). با تمام این تفاسیر باید بین سرزنش و لزوم پاسخ گویی و مسئولیت پذیري در قبال رفتار خود تفاوت قائل باشیم(22). کلیه افراد سازمان اعم از مدیریت و کارکنان در قبال حفظ سلامت و ایمنی بیماران خود مسئولند و باید نهایت تلاش خود را در این راستا بنمایند(23). اگرچه بروز خطا در اثر عوامل انسانی قابل اغماض و گذشت است ولی خودداري  از درس آموختن از وقایع رخ داده و به طریق اولی امتناع از استفاده از نتایج حاصله که باعث پیشگیري از  بروز مجدد خطا می شود، نابخشودنی است(22).

صاحبنظران معتقدند كه بيمارستان ها بايستي به منظور ارتقاي كيفيت و ايمني در مراقبت سلامت، همگام با مداخلات ساختاري، فرهنگ ايمني بيمار را نيز در ميان كاركنان خود حكمفرما سازند(16). مي توان گفت كه فرهنگ ايمني بيمار يكي از عناصر اصلي ارتقاي ايمني و بهبود كيفيت مراقبت از بيمار مي باشد و مهمترين دغدغه افراد است(21). بين فرهنگ وعملكرد سازماني رابطه مستقيم وجود دارد، اگرچه ماهيت و ساز و كارهاي نهفته در اين ارتباط تاكنون مشخص نشده است(20). پس از انتشارگزارش مقوله ايمني بيمار ايالات متحده[3] انستيتوي پزشکي در سال۱۹۹۹،که به بررسي ميزان شيوع خطاهاي پزشکي در اين کشور پرداخته بود، مورد توجه پژوهشگران و صاحبنظران عرصه سلامت قرارگرفت)24(. اجزاي کلیدي فرهنگ ایمنی بیمار  شامل اعتقادي  مشترك مبنی  بر پرخطر  بودن مسئولیت مراقبت سلامت، تعهد سازمانی براي

کشف و تحلیل خطاها و صدمات وارده بر بیمار و در نهایت ایجاد محیطی است که بین نیاز براي گزارش دهی خطاها و نیاز به کنش انضباطی تعادل ایجاد کند(25).

ايمني بيمار به عنوان يکي از مؤلفه­هاي اصلي کيفيت خدمات سلامت، به معناي پرهيز از وارد شدن هرگونه صدمه و جراحت به بيمار در حين ارايه مراقبت هاي سلامت است(26). برطبق گزارش انستيتوي طب، اکثر خطاهاي پزشکي، ناشي از غفلت و کوتاهي افراد نيست، بلکه برخاسته از سيستم ها و کارکرد نادرست آنها است(27). مهم این است که تشخیص دهیم فرآیندها و سیستم هاي زیاد و غیر قابل مشاهده اي وجود دارند که در بروز خطا به عنوان عوامل کمک کننده نقش بازي می کنند و سرزنش یک فرد کمک زیادي به حل مشکل که می تواند تا زمانی که فرد دیگري همان خطا را انجام دهد باقی بماند، نمی کند. پرستاري که خون اشتباه را به یک بیمار تزریق کرده است به سرعت شناسایی می شود و مورد سرزنش قرارمی گیرد ولی آنچه قابل مشاهده نیست فرآیند حمل و ذخیره سازي محصولات خونی متعدد در واحد پرستاري، نحوه شناسایی بیماران و محصولات خونی یا بیماران متعددي که همزمان خون دریافت می کنند، است(22).         مواردي از قبيل عدم پنهان سازي خطاها و حوادث و آشکارسازي آنها، آموزش کارکنان در زمينه امنيت بيمار، وجود سيستم گزارش دهي انواع خطاها، استفاده از داده هاي سيستم گزارش دهي در جهت بهبود فرآيندها، کاهش سرزنش افراد، وجود کارتيمي، ارتباطات شفاف بين واحدها و بخش ها و همکاري آنها با يکديگر در جهت منافع بيمار و توجه رهبري سازمان به امنيت از خصائص بارز چنين فرهنگي هستند(28). پي بردن به اهميت وافر فرهنگ ايمني در افزايش ايمني بيماران و کاهش خطاهاي پزشکي سبب گرديد که ابزارهاي متعددي جهت سنجش وضعيت فرهنگ ايمني بيمار در مراکز مختلف بهداشتي درماني از جمله بيمارستان ها طراحي شود و پژوهش هاي متعددي در اين زمينه صورت گيرد(29). هر يک از اين ابزارها  بر تعدادي از جنبه هاي فرهنگ ايمني بيمار تأ کيد دارند. يکي از کامل ترين آنها  ابزار سنجش فرهنگ ايمني بيمار در بيمارستان[4](HSOPSC)است که در سال۲۰۰۴ توسط مرکز پژوهش و کيفي خدمات سلامت2 طراحي گرديده است(30).

جهت ارتقاي فرهنگ ايمني بيمار در بيمارستان راهکارهاي متعددي وجود دارد. يکي از اساسي ترين آنها، آموزش است. آموزش در خصوص ايمنی بيمار و خطاهاي پزشکي از عوامل مهم در خصوص افز ايش دانش  و نگرش در اين مقوله می­باشد(30). در واحدهايي که فرهنگ ايمني بيمار از ميزان استاندارد، پايين است اشتباهات نيز بيشتر رخ خواهد داد. وجود جو مناسب از فرهنگ ايمني بيمار در يک واحد از ميزان اشتباهات و اثرات مضر آنها در بيمارستان مي کاهد(31).

خطاهای پزشکی علاوه بر ایجاد آسیب و ناتوانی، می تواند منجر به افزایش مدت بستری، اقدامات اضافی، پذیرش های اضافی و افزایش هزینه­های درمانی گردد(32) .به همین دلیل، امروزه کاهش وحذف این خطاها و افزایش ایمنی مراقبت به یک اولویت جهانی تبدیل شده است(11). در این راستا، بهترین راه برای پیشگیری از خطاهای پزشکی، شناسایی خطاها، شناسایی علل ریشه ای و سیستمی خطاها، یادگیری از آن ها و اصلاح سیستم مراقبت در راستای جلوگیری از تکرار این خطاها است(33،34). سازمان های مراقبت بهداشتی باید ضمن شناسایی وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار و خطاهای پزشکی، به تحلیل آنها بپردازند و براساس آن فرصت های بهبود را شناسایی و برنامه های بهبود را اجرا کنند)35(.

فرهنگ ایمنی مثبت می تواند گزارش خطاها و تحلیل آنها توسط ارائه دهندگان مراقبت سلامت را تشویق کند که خود ابزاري موثر براي بهبود ایمنی خواهد بود و اولین گام براي ایجاد فرهنگ ایمنی مثبت، ارزیابی فرهنگ ایمنی جاري است(36) .از طرفی بیمارستان ها باید قبل از اجراي مداخلات ساختاري دست به ایجاد یک فرهنگ ایمنی بیمار در بین کارکنان خود بزنند، لذا بر اهمیت آگاهی از فرهنگ موجود ایمنی بیمار تاکید می گردد(37). سیستم اطلاعات ایمنی بیمار و سیستم گزارش دهی خطاهای پزشکی یکی از ارکان لازم  برای  اجرای  برنامه­ های ایمنی بیمار به منظور کاهش خطاهای پزشکی محسوب می شوند زیرا یکی از مهم ترین گام ها  برای یادگیری از خطاها، شناسایی و ثبت دقیق آنها و درس آموزی از تجارب قبلی

است و به وسیله سیستم اطلاعات ایمنی بیمار می توان داده ها و اطلاعات مربوط به  وقایع تهدید کننده ایمنی  را گردآوری و تحلیل نمود(38).

علیرغم اهمیت ثبت و تحلیل رویدادهای ناگوار و خطاهای پزشکی، به نظر می رسد که هنوز در بیمارستان های ایران سیستم نظام مندی برای شناسایی، ثبت و مقابله با خطاها وجود ندارد. از طرفی، طی دستورالعمل ابلاغی وزیر بهداشت(آذر1388) برنامه حاکمیت خدمات بالینی به عنوان اولویت وزارت بهداشتبرای بهبود کیفیت خدمات درمانی در نظرگرفته شده است. یکی از موارد مهم و مورد تاکید در برنامه حاکمیت خدمات بالینی توجه به ایمنی بیمار است(42). بی تردید، اجرای برنامه های ایمنی بیمار مورد تاکید در برنامه حاکمیت بالینی مستلزم وجود سیستم اطلاعات ایمنی بیمار به منظور ثبت، گزارش دهی و تحلیل خطاهای پزشکی و وقایع تهدیدکننده ایمنی بیمار است.

در بین بخش­های بیمارستانی، اتاق­های عمل یکی از مناطق بسیار مهم برای وقوع خطر برای بیماران و نقض ایمنی آنان است.سالانه بیش از 234 میلیون عمل جراحی در جهان انجام می­گیرد که حدود 4/0% تا 8/0% از این آمار، بیماران جان خود را در نتیجه عوارض مستقیم جراحی از دست می­دهند و در حدود 3% تا 16% از بیماران دچار عوارض اعمال جراحی می­شوند که این معادل یک میلیون نفر مرگ و میر و حدود 6 میلیون معلولیت در هر سال در سراسر جهان می­شوند(57،52).

اتاق عمل بخشی است که اهداف ویژه ای را دنبال می کند و از آنجایی که این بخش به ویژه با سلامت مردم سر و کار دارد و جامعه با حساسیت خاصی آنرا زیر نظر دارد، ایمنی عملکرد در این واحد، نقش بسزایی دارد(13). جستجو در پایگاه های علمی و سایت های مرتبط و انجام بررسی ها در متون یا مقالات موجود، بیانگر خطاها و اشتباهات متعدد در اتاق های عمل می باشد که به تعدادی از آنها اشاره می شود: جابجایی گرافی ها در بخش و تحویل گرافی اشتباه  به  اتاق عمل از سوی بخش، ارسال کیسه خون اشتباه از سوی آزمایشگاه به اتاق عمل، تحویل بیمار به اتاق عمل با پرونده بیمار دیگر، فراموش شدن شکستگی بینی بیمار مولتی تروما به علت ثبت اشتباه مشخصات در گرافی بیمار، اجرای یک دوز بیشتر دارو برای بیما